Η ανεπάρκεια της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος μπορεί να είναι αποτέλεσμα παγκρεατεκτομής ή παγκρεατικής νόσου, ιδιαίτερα χρόνιας παγκρεατίτιδας.
Πολλοί ασθενείς με διαφορετικού βαθμού παγκρεατική ανεπάρκεια δεν έχουν συμπτώματα και δεν χρειάζονται θεραπεία, ενώ άλλοι μπορεί να ωφεληθούν σε μεγάλο βαθμό από ένα ορθολογιστικό φαρμακευτικό σχήμα.
Δυσαπορρόφηση και στεατόρροια δεν εμφανίζονται αν δεν απωλεστεί πάνω από 90% της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος. Με 2-10% της φυσιολογικής λειτουργίας, η στεατόρροια είναι ήπια έως μέτρια. Με λιγότερο από 2% φυσιολογική λειτουργία, η στεατόρροια είναι σοβαρή. Η ολική παγκρεατεκτομή προκαλεί περίπου 70% δυσαπορρόφηση του λίπους.
Αν το υπόλλειμμα του παγκρέατος είναι φυσιολογικό, οι υφολικές εκτομές μπορεί να έχουν ελάχιστη επίδραση στην απορρόφηση.
Η παγκρεατική ανεπάρκεια επηρεάζει την απορρόφηση του λίπους περισσότερο απ’ότι των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων, διότι η πέψη των πρωτεϊνών γίνεται μέσω της γαστρικής πεψίνης και η πέψη των υδατανθράκων μέσω της σιαλικής και εντερικής αμυλάσης.
Η δυσασπορρόφηση των βιταμινών σπανίως είναι σημαντικό πρόβλημα.
Οι υδατοδιαλυτές βιταμίνες Β απορροφούνται από το τοίχωμα του λεπτού εντέρου, ενώ οι λιποδιαλυτές βιταμίνες, αν και εξαρτώνται από τη διαλυτότητα των μικυλλίων μέσω των χολικών αλάτων, δεν χρειάζονται παγκρεατικά ένζυμα.
Σε μερικούς ασθενείς με παγκρεατική ανεπάρκεια έχει διαπιστωθεί δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 , αλλά αυτό σπάνια αποτελεί κλινικό πρόβλημα, ενώ δεν είναι απαραίτητη η αντικατάσταση της βιταμίνης Β12.
Επομένως, το κύριο πρόβλημα σε μια κατά τα άλλα ανεπίπλεκτη παγκρεατική ανεπάρκεια είναι η δυσαπορρόφηση του λίπους και η συνοδός διαταραχή θρέψης.
Διάγνωση – Δοκιμασίες Εξωκρινούς Παγκρεατικής Λειτουργίας
• Δοκιμασία Σεκρετίνης ή Χολοκυστοκινίνης
Γίνεται λήψη παγκρεατικού υγρού με τοποθέτηση δια του στόματος σωλήνα στο δωδεκαδάκτυλο και μετράται η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια έγχυση σεκρετίνης ή χολοκυστοκινίνης.
Τα αποτελέσματα ποικίλλουν, ανάλογα με τη δόση και την προπαρασκευή της ορμόνης που χρησιμοποιείται.
• PancreolaurylTest
Χορηγείται από του στόματος διαλουρική φλουορεσκίνη με το πρωϊνό, και μετράται η απέκκριση της φλουορεσκίνης στα ούρα. Η απελευθέρωση και απορρόφηση της φλουορεσκίνης εξαρτάται από τη δράση της παγκρεατικής εστεράσης.
Η δοκιμασία είναι σχετικά ειδική, αλλά σε ένα θετικό αποτέλεσμα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο εξωκρινούς ανεπάρκειας. Είναι σήμερα η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη δοκιμασία της εξωκρινούς λειτουργίας διότι είναι φτηνή και εύχρηστη.
• Δοκιμασία Έκκρισης PABA (Βεντιρομίδης)
Ο ασθενής λαμβάνει 1g συνθετικού πεπτιδίου βεντιρομίδης και μετράται η απέκκριση αρωματικών αμινών (PABA) στα ούρα.
Η διάσπαση του πεπτιδίου που απελευθερώνει PABA εξαρτάται από την ενδοαυλική δράση της χυμοθρυψίνης. Ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα απεκκρίνουν περίπου 50% της φυσιολογικής ποσότητας του PABA.
• Δοκιμασία Ισορροπίας Λίπους Κοπράνων
Ο ασθενής λαμβάνει δίαιτα που περιέχει 75-100g λίπους ημερησίως για 5 ημέρες. Πρέπει να μετρούνται οι ποσότητες του λίπους που λαμβάνεται με τη δίαιτα και πρέπει να είναι οι ίδιες κάθε μέρα.
Έκκριση λιγότερο από 7% του λαμβανόμενου λίπους είναι φυσιολογική. Κλινικά σημαντική στεατόρροια υπάρχει όταν η δυσαπορρόφηση του λίπους ξεπερνά περίπου το 25%.
Θεραπεία
Η δίαιτα πρέπει να έχει στόχο τις 3000-6000Kcal/ ημέρα, κυρίως μέσω υδατανθράκων (400g ή περισσότερο) και πρωτεϊνών (100-150g).
Ασθενείς με στεατόρροια μπορεί να έχουν ή όχι διάρροια, ενώ ο διαιτητικός περιορισμός του λίπους είναι σημαντικός κυρίως για τον έλεγχο της διάρροιας.
Ασθενείς με διάρροια μπορεί να περιοριστούν στα 50g λίπους και το ποσό αυξάνεται μέχρι να εμφανιστεί διάρροια. Επιτρέπεται πρόσληψη λίπους περίπου 100g/ημέρα που κατανέμεται σε τέσσερα γεύματα.
Η αντικατάσταση της παγκρεατολιπάσης μπορεί να επιτευχθεί με παγκρεατικά εκχυλίσματα που περιέχουν 30000-50000 μονάδες λιπάσης που κατανέμονται στα τέσσερα γεύματα.
Αν τα ένζυμα από μόνα τους δεν βελτιώσουν αρκετά τη δυσαπορρόφηση, το πρόβλημα πιθανώς οφείλεται στη διάσπαση της λιπάσης μέσω του γαστρικού οξέος.
Αυτό μπορεί να μετριαστεί αρκετά με την προσθήκη ενός αναστολέα των Η2 υποδοχέων στον ενζυμικό φάρμακο. Τριγλυκερίδια μεσαίας αλύσου, τα οποία μπορούν να χορηγηθούν σε μορφή σκόνης ή ελαίου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν θερμιδικά συμπληρώματα.
Αυτό το σκεύασμα υδρολύεται πολύ γρηγορότερα και απορροφούνται πιο γρήγορα τα λιπαρά οξέα σε σχέση με τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου, τα οποία αποτελούν το 98% του λίπους σε μια φυσιολογική δίαιτα.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος
Γενικός Χειρουργός – www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
