Ο ίκτερος ταξινομείται ως προηπατικός, ηπατικός και μεθηπατικός, ανάλογα με την εντόπιση της υποκείμενης νόσου.
Η αιμόλυση, η πιο συχνή αιτία προηπατικού ίκτερου, περιλαμβάνει αυξημένη παραγωγή χολερυθρίνης.
Λιγότερο συχνές αιτίες προηπατικού ίκτερου είναι η νόσος Gilbert και το σύνδρομο Crigler-Najjar.
Ο ηπατικός παρεγχυματικός ίκτερος υποδιαιρείται σε ηπατοκυτταρικό και χολοστατικό.
Ο τελευταίος περιλαμβάνει την οξεία ιογενή ηπατίτιδα και τη χρόνια αλκοολική κίρρωση.
Μερικές περιπτώσεις ενδοηπατικής χολόστασης μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν τόσο κλινικά όσο και βιοχημικά από τη χολόσταση εξαιτίας απόφραξης των χοληφόρων.
Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ο τοξικός φαρμακευτικός ίκτερος, ο χολοστατικός ίκτερος της κύησης και ο μετεγχειρητικός χολοστατικός ίκτερος αποτελούν τις πιο συχνές μορφές.
Ο εξωηπατικός ίκτερος συχνότερα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης των χοληφόρων από εξωηπατικό κακοήθη όγκο, χοληδοχολιθίαση ή στένωση χοληφόρων.
Η παγκρεατική ψευδοκύστη, η χρόνια παγκρεατίτιδα, η σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, ο μεταστατικός καρκίνος και το εκκόλπωμα δωδεκαδακτύλου είναι λιγότερο συχνές αιτίες.
Η αιτία του ίκτερου μπορεί να επιβεβαιωθεί στην πλειοψηφία των ασθενών μέσω μόνο κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων.
Στους υπόλοιπους, μπορεί να είναι απαραίτητη η PTC ή η ERCP και το υπερηχογράφημα ή η αξονική τομογραφία.
Φυσική Εξέταση
Η ηπατομεγαλία είναι συχνή τόσο στον ηπατικό όσο και στον μεθηπατικό ίκτερο.
Σε μερικές περιπτώσεις, ένα ψηλαφητό ήπαρ μπορεί να υποδηλώνει κίρρωση ή μεταστατικό καρκίνο, αλλά οι εντυπώσεις αυτού του είδους είναι αναξιόπιστες.
Τα δευτεροπαθή στίγματα της κίρρωσης συνήθως συνοδεύουν οξύ αλκοολικό ίκτερο.
Οι ηπατικές παλάμες, τα αραχνοειδή αγγειώματα, ο ασκίτης, οι παράπλευρες φλέβες στο κοιλιακό τοίχωμα και η σπληνομεγαλία υποδηλώνουν κίρρωση.
Η ψηλαφητή, χωρίς ευαισθησία χοληδόχος κύστη σ’έναν ικτερικό ασθενή υποδηλώνει κακοήθη απόφραξη του χοληδόχου πόρου, αλλά η απουσία ψηλαφητής χοληδόχου κύστης είναι λιγότερο σημαντικό εύρημα για να αποκλειστεί η ύπαρξη καρκίνου.
Διάγνωση
Ο αρχικός διαγνωστικός σκοπός είναι ο διαχωρισμός του χειρουργικού (αποφρακτικού) από τον μη χειρουργικό ίκτερο.
Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και τα βασικά εργαστηριακά δεδομένα επιτρέπουν να τεθεί ακριβής διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις χωρίς επεμβατικές εξετάσεις (πχ βιοψία ήπατος, χολαγγειογραφία).
Με δεδομένα ότι οι περισσότεροι ικτερικοί ασθενείς δεν είναι βαρέως πάσχοντες όταν εξετάζονται για πρώτη φορά, η διάγνωση και η θεραπεία μπορούν να καθοριστούν βήμα βήμα, με κάθε εξέταση να επιλέγεται σύμφωνα με την βοήθεια που μπορεί να δώσει σε κάθε σημείο.
Μόνο η σοβαρή ή βαρεία χολαγγειϊτιδα χρειάζεται επείγουσα επέμβαση.
Αν ο ίκτερος είναι ήπιος και πρόσφατος, συχνά υποχωρεί μέσα σε 24-48 ώρες, διάστημα στο οποίο μπορεί να γίνει ένα υπερηχογράφημα για την επιβεβαίωση λιθιασικής νόσου.
Σε ασθενείς με επίμονο ίκτερο, η πρώτη εξέταση συνήθως είναι το υπερηχογράφημα, το οποίο μπορεί να αναδείξει διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα (ενδεικτικά απόφραξης χοληφόρων) ή λίθους στη χοληδόχο κύστη.
Η βλάβη μπορεί να προσδιοριστεί περαιτέρω με ERCP ή PTC. Η ERCP προτιμάται όταν θεωρείται ότι η απόφραξη αφορά το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου (πχ, υποψία καρκίνου του παγκρέατος ή άλλων περιληκυθικών όγκων).
Η PTC εκτελείται συνήθως για εγγύς βλάβες (πχ, στένωση χοληφόρων, νεόπλασμα του διχασμού των ηπατικών πόρων) διότι παρέχει καλύτερη απεικόνιση των πόρων που βρίσκονται κεντρικότερα της απόφραξης και επομένως δίνει περισσότερες πληροφορίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά το σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης.
Αν η κλινική εικόνα υποδηλώνει απόφραξη από νεόπλασμα, μπορεί να επιλεγεί να γίνει αξονική τομογραφία παρά υπερηχογράφημα, διότι η αξονική τομογραφία καθορίζει καλύτερα μαζικές βλάβες, ενώ αναδεικνύει επίσης την παρουσία και γενική εντόπιση της απόφραξης των χοληφόρων.
Αν το υπερηχογράφημα ή η αξονική τομογραφία αναδείξουν απόφραξη χοληφόρων, τότε πρέπει να ληφθεί απόφαση για το αν ενδείκνυται η διενέργεια χολαγγειογραφίας.
Γενικά, οι ασθενείς με λιθιασική νόσο δεν χρειάζονται προεγχειρητική χολαγγειογραφία, ενώ η χολαγγειογραφία πρέπει να γίνεται ως ρουτίνα σε ασθενείς με απόφραξη από νεόπλασμα, καλοήθη στένωση χοληφόρων ή σπάνιες ή άγνωστες αιτίες αποφρακτικού ίκτερου.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός,
www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
