Η αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού μπορεί να είναι ήπια ή σοβαρή.
Η αιμορραγία είναι η πιο συχνή επιπλοκή του πεπτικού έλκους, της πυλαίας υπέρτασης και της γαστρίτιδας, και αυτές οι καταστάσεις ευθύνονται για τα περισσότερα επεισόδια αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού στους νοσηλευόμενους ασθενείς.
Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση είναι η ποσότητα και ο ρυθμός της αιμορραγίας.
Πρέπει να γίνεται αρχική εκτίμηση και των δυο, ενώ η παρακολούθηση και η επανεκτίμηση πρέπει να είναι συνεχής μέχρι την υποχώρηση του επεισοδίου. Η αιμορραγία σταματά αυτόματα στο 75% των περιπτώσεων.
Το υπόλοιπο ποσοστό περιλαμβάνει αυτούς που θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση, θα παρουσιάσουν επιπλοκές ή θα πεθάνουν.
Εκδηλώνεται με αιματέμεση ή μέλαινα εκτός κι αν ο ρυθμός απώλειας αίματος είναι ελάχιστος.
Η αιματέμεση είναι είτε ζωηρού κόκκινου ή σκούρου αίματος και είναι συχνότερη όταν η αιμορραγία προέρχεται από το στόμαχο ή τον οισοφάγο.
Γενικά, η αιματέμεση υποδηλώνει μια βλάβη που αιμορραγεί ταχύτερα, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών που παρουσιάζουν αιματέμεση χρειάζονται χειρουργική επέμβαση.
Οι περισσότεροι ασθενείς με μέλαινα (αποβολή μαύρων ή σκούρων κοπράνων) αιμορραγούν από τον ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, αλλά η μέλαινα μπορεί να προκύψει από την είσοδο αίματος στο έντερο σε οποιοδήποτε σημείο από το στόμα έως το τυφλό.
Η μετατροπή του ζωηρού ερυθρού χρώματος του αίματος σε σκούρο εξαρτάται περισσότερο από το χρονικό διάστημα που μένει το αίμα στο έντερο από τη θέση που προήλθε.
Η αιματοχεσία ορίζεται ως η απώλεια ζωηρού ερυθρού αίματος από το ορθό.
Απώλεια ζωηρού αίματος από το ορθό μπορεί να προκληθεί από το κόλον, το ορθό ή τον πρωκτό. Όμως, αν η διέλευση από το έντερο είναι γρήγορη εξαιτίας μεγάλης αιμορραγίας στο ανώτερο πεπτικό, μπορεί να περάσει στα κόπρανα αμετάβλητο ζωηρό ερυθρό αίμα.
Εξετάσεις για Λανθάνουσα Αιμορραγία
Οι υγιείς άνθρωποι χάνουν περίπου 2.5ml αίματος την ημέρα στα κόπρανά τους από μικρές μηχανικές διαβρώσεις στο επιθήλιο του εντέρου.
Οι εξετάσεις για λανθάνουσα απώλεια αίματος στα κόπρανα διαπιστώνουν ποσότητες μεταξύ 10 και 50ml/ημέρα.
Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να προκύψουν λόγω λήψης αιμοσφαιρίνης με τις τροφές, μυοσφαιρίνης ή υπεροξειδασών φυτικής προέλευσης. Η λήψη σιδήρου δεν δίνει θετικές αντιδράσεις.
Αρχική Αντιμετώπιση
Σ’ένα φαινομενικά υγιή ασθενή, η παρουσία μέλαινων κενώσεων για μια εβδομάδα ή περισσότερο υποδηλώνει ότι η αιμορραγία γίνεται με αργό ρυθμό.
Σε αυτόν τον ασθενή, η εισαγωγή στο νοσοκομείο πρέπει να ακολουθείται από την απαραίτητη αλλά μη επείγουσα διαχείριση.
Όμως, οι ασθενείς που παρουσιάζουν αιματέμεση ή μέλαινα που διαρκεί λιγότερο από 12 ώρες πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν να επίκειται μια μαζική αιμορραγία.
Από τα νοσήματα που ευθύνονται συχνότερα για την οξεία αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού, μόνο η πυλαία υπέρταση σχετίζεται με διαγνωστικά σημεία κατά την κλινική εξέταση.
Όμως, μια αιμορραγία πεπτικού δεν θα πρέπει να αποδίδεται αυτόματα σε κιρσούς οισοφάγου σε έναν ασθενή με ίκτερο, ασκίτη, σπληγνομεγαλία, αραχνοειδή αγγειώματα ή ηπατομεγαλία.
Πάνω από τους μισούς κιρρωτικούς ασθενείς που παρουσιάζονται με οξεία αιμορραγία αιμορραγούν από γαστρίτιδα ή πεπτικό έλκος.
Πρέπει να αποστέλλεται δείγμα αίματος για διασταύρωση, προσδιορισμό αιματοκρίτη, αιμοσφαιρίνης, κρεατινίνης και έλεγχο ηπατικής λειτουργίας.
Ξεκινά η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και σε περίπτωση μαζικής αιμορραγίας τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας.
Στις περιπτώσεις μέλαινας κένωσης, το περιεχόμενο του στομάχου που αναρροφάται πρέπει να εξετάζεται για επιβεβαίωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής πηγής της αιμορραγίας, αν και το 25% των ασθενών με αιμορραγούντα δωδεκαδακτυλικά έλκη έχουν αρνητικό έλεγχο για παρουσία αίματος στο γαστρικό περιεχόμενο.
Είναι συχνή η χορήγηση ανταγωνιστών των H2 υποδοχέων ή ομεπραζόλης.
Αν η αιμορραγία συνεχίζεται ή παρουσιαστεί ταχυκαρδία ή υπόταση, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθηθεί και να αντιμετωπιστεί σαν να βρίσκεται σε αιμορραγική καταπληξία.
Στην οξεία μαζική αιμορραγία, ο αιματοκρίτης μπορεί να είναι φυσιολογικός ή ελαφρώς χαμηλότερος του φυσιολογικού.
Μια πολύ χαμηλή τιμή του αιματοκρίτη χωρίς εμφανή σημεία καταπληξίας είναι ενδεικτική περισσότερο εκσεσημασμένης απώλειας αίματος.
Όλες οι παραπάνω εξετάσεις και μέτρα αντιμετώπισης μπορούν να γίνουν μέσα στις πρώτες 1 ή 2 ώρες μετά την εισαγωγή.
Μέσα σ’αυτό το χρονικό διάστημα, στις περισσότερες περιπτώσεις η αιμορραγία τίθεται υπό έλεγχο, ο όγκος του αίματος έχει αποκατασταθεί στα φυσιολογικά επίπεδα και ο ασθενής παρακολουθείται με επάρκεια έτσι ώστε να διαπιστωθεί άμεσα μιας υποτροπή της αιμορραγίας.
Όταν ολοκληρωθεί αυτό το στάδιο, μπορούν να γίνουν επιπρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις.
Διάγνωση της Αιτίας της Αιμορραγίας
Αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής, η ενδοσκόπηση πρέπει να είναι η πρώτη εξέταση.
Γενικά, η ενδοσκόπηση πρέπει να εκτελείται μέσα στις πρώτες 24 ώρες μετά την εισαγωγή, και κάτω από αυτές τις συνθήκες μπορεί να διαπιστωθεί η πηγή της αιμορραγίας στο περίπου 80% των περιπτώσεων.
Αν η ενδοσκόπηση έχει αμφίβολο αποτέλεσμα ή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί, τότε γίνεται ακτινολογική απεικόνιση του ανωτέρου πεπτικού.
Αν και η διαγνωστική πληροφορία που παρέχεται από την ενδοσκόπηση δεν φαίνεται να έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της απώλειας αίματος ή τη βελτίωση της έκβασης, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την ενδοσκοπική αντιμετώπιση, είτε με τη μορφή σκληρυντικής θεραπείας των κιρσών ή με την έγχυση σ’ένα αιμορραγούν έλκος.
Η τεκμηρίωση της διάγνωσης θα βοηθήσει επίσης στο σχεδιασμό της περαιτέρω θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής προσπέλασης, αν κριθεί απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση.
Όψιμη Αντιμετώπιση
Αν και μια ακριβής διάγνωση της αιτίας της αιμορραγίας μπορεί να έχει αξία στην όψιμη αντιμετώπιση, ο ασθενής δεν πρέπει να αφήνεται χωρίς κλινικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας οριστικής διαγνωστικής πληροφόρησης.
Η απόφαση για επείγουσα χειρουργική επέμβαση εξαρτάται περισσότερο από το ρυθμό και τη διάρκεια της αιμορραγίας παρά από την ειδική αιτία.
Η ανάγκη μετάγγισης πρέπει να καθορίζεται σε μια συνεχή βάση, ώστε να διατηρείται ο όγκος αίματος.
Διάφοροι παράγοντες σχετίζονται με κακή πρόγνωση παρά τη συνεχιζόμενη συντηρητική αντιμετώπιση ενός επεισοδίου αιμορραγίας.
Δεν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις λαπαροτομίας, αλλά ο κλινικός ιατρός πρέπει να είναι σε εγρήγορση για το ενδεχόμενο επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.
Ο υψηλός ρυθμός αιμορραγίας ή η μεγάλη ποσότητα απώλειας αίματος προδιαθέτουν σε υψηλά ποσοστά αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής.
Η αιματέμεση συνήθως σχετίζεται με περισσότερο ταχεία αιμορραγία και με μεγαλύτερο έλλειμμα όγκου αίματος απ’ότι η μέλαινα κένωση.
Η παρουσία υπότασης κατά την άφιξη στο νοσοκομείο ή η ανάγκη για μετάγγιση με περισσότερες από 4 μονάδες αίμα ώστε να επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθερότητα συνεπάγεται κακή πρόγνωση.
Αν η αιμορραγία συνεχίζεται και η ανάγκη για μετάγγιση υπερβαίνει την μια μονάδα κάθε 8 ώρες, η συνέχιση της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι συνήθως χωρίς νόημα.
Γενικά, η αιμορραγία από ένα πεπτικό έλκος είναι πιο επικίνδυνη σε σχέση με την αιμορραγία από γαστρίτιδα ή δωδεκαδακτυλικό έλκος, και οι ασθενείς με γαστρικό έλκος πρέπει πάντοτε να θεωρούνται υποψήφιοι για πρώϊμη χειρουργική επέμβαση.
Ανεξάρτητα από την αιτία, αν η αιμορραγία υποτροπιάσει αφού έχει σταματήσει, οι πιθανότητες επιτυχίας χωρίς χειρουργική επέμβαση είναι λιγοστές
Οι περισσότεροι ασθενείς που επαναιμορραγούν στο νοσοκομείο πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση.
Στο 85% των ασθενών, η αιμορραγία σταματά μέσα σε λίγες ώρες μετά την εισαγωγή.
Περίπου το 25% των ασθενών επαναιμορραγεί αφού έχει σταματήσει η αιμορραγία.
Τα επεισόδια επαναιμορραγίας συμβαίνουν συνήθως στις πρώτες 2 ημέρες της νοσηλείας, ενώ αν ο ασθενής δεν εκδηλώνει σημεία αιμορραγίας για χρονικό διάστημα 5 ημερών, η πιθανότητα υποτροπής της αιμορραγίας είναι χαμηλή.
Η επαναιμορραγία είναι πιο συχνή σε ασθενείς με κιρσούς, πεπτικό έλκος, αναιμία ή καταπληξία.
Περίπου το 10% των ασθενών χρειάζονται χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας, και οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έχουν αιμορραγούντα έλκη ή λιγότερο συχνά, κιρσούς οισοφάγου.
Το ποσοστό θνησιμότητας είναι 30% για τους ασθενείς που επαναιμορραγούν και 3% για όσους δεν έχουν υποτροπή.
Το ποσοστό θνητότητας είναι επίσης υψηλό στους ηλικιωμένους και στους ασθενείς που ήδη νοσηλεύονται κατά την έναρξη της αιμορραγίας.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος
Γενικός Χειρουργός – www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
