Η ενούρηση αποτελεί μία από τις συχνότερες διαταραχές της παιδικής ηλικίας.
Πρόκειται για επαναλαμβανόμενη απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια της νύχτας ή/και της ημέρας, η οποία δεν σχετίζεται με την ύπαρξη οργανικού αιτίου.
Διαγνωστικά Κριτήρια και Κλινική Εικόνα
Σύμφωνα με την τελευταία έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5) της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας, τα διαγνωστικά κριτήρια για τη μη οργανική ενούρηση είναι τα εξής:
• Επαναλαμβανόμενη ούρηση στο κρεβάτι ή στα ρούχα, είτε ακούσια είτε εκούσια.
• Η συμπεριφορά του παιδιού θεωρείται κλινικά σημαντική, είτε επειδή η ενούρηση εκδηλώνεται με συχνότητα 2 φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 3 συνεχόμενους μήνες, είτε επειδή παρατηρείται η ύπαρξη κλινικά σημαντικής δυσφορίας ή έκπτωσης στην ψυχοκοινωνική λειτουργικότητά του.
• Χρονολογική ηλικία τουλάχιστον 5 ετών (ή αντίστοιχο αναπτυξιακό επίπεδο).
• Η συμπεριφορά του παιδιού δεν οφείλεται στην επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. διουρητικό) ή σε άλλη σωματική κατάσταση (π.χ. διαβήτης, δισχιδής ράχη).
Η ενούρηση διακρίνεται σε 3 τύπους:
• νυχτερινή (ούρηση στη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου),
• ημερήσια (ούρηση στη διάρκεια των ωρών έγερσης) και
• μικτή (νυχτερινή και ημερήσια).
Επιπλέον, θεωρείται πρωτοπαθής όταν τα παιδιά δεν έχουν καταφέρει ποτέ να αποκτήσουν έλεγχο της κύστης και η ενούρηση συνεχίζεται μετά το 5ο έτος της ηλικίας τους.
Όταν η ενούρηση εμφανίζεται σε παιδιά που έχουν επιτύχει έλεγχο της κύστης για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών, θεωρείται δευτεροπαθής.
Τα παιδιά με ενούρηση, συχνά έχουν χαμηλή αυτοεκτίμηση και βιώνουν άγχος, ντροπή και ενοχή.
Είναι πιθανό να εμφανίζουν δυσκολίες στην κοινωνική τους προσαρμογή και προβλήματα διατροφής.
Επίσης, μπορεί να είναι υπερδραστήρια και να εκδηλώνουν εκρήξεις θυμού.
Επιδημιολογικά Στοιχεία
Η νυχτερινή ενούρηση είναι συχνότερη σε σύγκριση με την ημερήσια.
Περίπου το 15% των παιδιών ηλικίας 5 ετών εμφανίζει νυχτερινή ενούρηση.
Στην ηλικία των 7 ετών το 10% περίπου των παιδιών εμφανίζει νυχτερινή ενούρηση, ενώ το 2-7% εμφανίζει ημερήσια ενούρηση.
Η νυχτερινή ενούρηση είναι 1,5-2 φορές συχνότερη στα αγόρια σε σύγκριση με τα κορίτσια, ενώ στην ημερήσια τα ποσοστά είναι περίπου ίδια μεταξύ των δύο φύλων, με μικρή υπεροχή των κοριτσιών.
Η ενούρηση εμφανίζεται συχνότερα στις χαμηλότερες κοινωνικο-οικονομικά τάξεις και στα ιδρύματα για παιδιά (π.χ. ορφανοτροφεία).
Διαγνωστική Αξιολόγηση
Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού από τον ειδικό, καθώς και η καταγραφή των συμπτωμάτων του παιδιού από τους γονείς είναι ιδιαίτερα σημαντικές.
Σε κάποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να γίνεται ουρολογική ή/και νευρολογική εκτίμηση προκειμένου να αποκλεισθούν πιθανά οργανικά αίτια, όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η επιληψία, οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος κ.ά.
Επιπρόσθετα, σε αρκετά παιδιά που εμφανίζουν ενούρηση, συνυπάρχει ψυχική διαταραχή (συννόσηση) και σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η παιδοψυχιατρική εκτίμηση, η οποία μάλιστα μπορεί να γίνει παράλληλα με τον οργανικό έλεγχο.
Αιτιολογία
Η αιτιολογία της ενούρησης είναι πολυπαραγοντική.
Παρακάτω παρατίθενται παράγοντες που έχει δειχθεί ότι σχετίζονται με την εμφάνισή της:
• Γενετικοί παράγοντες: Το 60-80% των παιδιών με νυχτερινή ενούρηση έχουν συγγενείς με ιστορικό ενούρησης.
• Αναπτυξιακοί παράγοντες: Μειωμένη λειτουργική ικανότητα της κύστης και αυξημένη έκκριση ούρων κατά τη διάρκεια της νύχτας λόγω χαμηλών επιπέδων της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH).
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Στρεσογόνα γεγονότα όπως είναι η απώλεια ενός αγαπημένου προσώπου, η συναισθηματική και φυσική παραμέληση του παιδιού, η γέννηση νέου παιδιού στην οικογένεια, το διαζύγιο των γονέων, η έναρξη φοίτησης στο νηπιαγωγείο ή στο σχολείο, η παρουσία ψυχικής διαταραχής των γονέων, η αλλαγή κατοικίας, η νοσηλεία κ.ά.
Πορεία και Πρόγνωση
Η ενούρηση συχνά υποχωρεί με την ανάπτυξη του παιδιού.
Το ποσοστό των παιδιών ηλικίας 5 ετών που εμφανίζουν νυχτερινή ενούρηση, μειώνεται κατά 15% για κάθε επιπλέον έτος, έως τα 9 έτη ηλικίας (αυτογενής αριθμός ίασης ανά έτος).
Συχνά και, κυρίως, σε περιπτώσεις που δεν συνυπάρχει ψυχική διαταραχή, η ενούρηση αντιμετωπίζεται επιτυχώς από παιδιάτρους.
Η στάση των γονέων προς το παιδί συνήθως αποτελεί παράγοντα συντήρησης και διαιώνισης του προβλήματος.
Για παράδειγμα, αρκετές μητέρες συμπεριφέρονται υπερπροστατευτικά προς τα παιδιά τους και, με αυτόν τον τρόπο, τους παρέχουν δευτερογενή οφέλη, όπως η ιδιαίτερη προσοχή ή οι ειδικές συνθήκες ύπνου, τα οποία ενισχύουν την ενούρηση.
Πρόληψη
Η εκπαίδευση των παιδιών από τους γονείς με στόχο τον έλεγχο των σφιγκτήρων είναι ιδιαίτερα σημαντική.
Η κατάλληλη ηλικία για την έναρξη αυτής της εκπαίδευσης είναι περίπου τα 2 έτη.
Απαραίτητη προϋπόθεση είναι το παιδί να αντιλαμβάνεται την πίεση από τη γεμάτη κύστη και αυτό να το εκφράζει είτε λεκτικά, είτε μέσω εκφράσεων του προσώπου.
Οι επιτυχημένες προσπάθειες του παιδιού είναι σημαντικό να επιβραβεύονται, ενώ σε περίπτωση αποτυχίας οι γονείς δεν πρέπει να μαλώνουν, να τιμωρούν ή να κοροϊδεύουν το παιδί.
Θεραπεία
Έχει δειχθεί ότι μία αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της νυχτερινής ενούρησης είναι η χρήση ειδικής συσκευής, η οποία ενεργοποιείται με τις πρώτες μικρές σταγόνες ούρων και παράγει ήχο ξυπνητηριού.
Με αυτόν τον τρόπο το παιδί μαθαίνει να ανταποκρίνεται στη γεμάτη κύστη με αναστολή της ούρησης και ολοκλήρωσή της στην τουαλέτα.
Ωστόσο, αρκετά από τα παιδιά που εφήρμοσαν επιτυχώς αυτή τη μέθοδο, παρουσίασαν υποτροπή 6 μήνες μετά τη λήξη της θεραπείας.
Επιπλέον, ο περιορισμός της κατανάλωσης υγρών 2 ώρες πριν την κατάκλιση είναι σημαντικός.
Οι γονείς πρέπει, επίσης, να έχουν βεβαιωθεί ότι το παιδί έχει ουρήσει πριν ξαπλώσει στο κρεβάτι του.
Όσον αφορά στη φαρμακοθεραπεία, δεν αποτελεί πρώτης γραμμής θεραπεία λόγω, κυρίως, του μεγάλου ποσοστού υποτροπών μετά τη διακοπή της.
Επιλέγεται στις περιπτώσεις που άλλες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αποτύχει ή όταν υπάρχει ανάγκη για άμεσο αποτέλεσμα όπως π.χ. το παιδί πρόκειται να πάει διακοπές.
Συνήθως χρησιμοποιούνται είτε τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα (κυρίως η ιμιπραμίνη), είτε η δεσμοπρεσσίνη που είναι ένα συνθετικό ανάλογο της φυσιολογικής αντιδιουρητικής ορμόνης.
Η αντιχολινεργική φαρμακοθεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως στην αντιμετώπιση της ημερήσιας ενούρησης.
Ο Ρόλος των Γονέων
Σε κάθε περίπτωση, η ενθάρρυνση του παιδιού από τους γονείς να αναλάβει με υπευθυνότητα τη λύση του προβλήματος είναι ιδιαίτερα σημαντική.
Επιπρόσθετα, η συμβουλευτική των γονέων με αρχικό στόχο την κατανόηση του προβλήματος, αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στη θεραπεία.
Μάλιστα, η συναισθηματική υποστήριξη και η απενοχοποίηση όχι μόνο του παιδιού αλλά και των γονέων, καθώς και η διαχείριση πιθανών ενδοοικογενειακών συγκρούσεων, βελτιώνουν την ατομική και οικογενειακή λειτουργία και δρουν προληπτικά για τις υποτροπές.
Γιώργος Χονδρομάρας, Ψυχολόγος, MSc Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών,
giorgoschondrom@gmail.com
