Το ήπαρ προσβάλλεται σε περίπου 5% όλων των εισαγωγών για τραύμα.
Βάσει του μηχανισμού της κάκωσης, το ηπατικό τραύμα ταξινομείται σαν διατιτραίνον ή αμβλύ. Τα διατιτραίνοντα τραύματα, που αποτελούν περισσότερο από το ήμισυ των περιπτώσεων, προκαλούνται κυρίως από βλήματα (όπως σφαίρες και οβίδες) ή μαχαίρια. Το αμβλύ τραύμα μπορεί να προκληθεί από άμεση πλήξη στην άνω κοιλία ή το κατώτερο θωρακικό τοίχωμα ή μπορεί να ακολουθήσει αιφνίδια επιβράδυνση, όπως συμβαίνει μετά από πτώση από μεγάλο ύψος.
Για τους ασθενείς που είναι αιμοδυναμικά σταθεροί μετά την αρχική αναζωογόνηση, η αξονική τομογραφία (CT) επιτρέπει ταξινόμηση της κάκωσης του ήπατος, καθώς και αξιολόγηση άλλων δομών από τον τράχηλο έως την πύελο. Οι ασθενείς που δεν μπορούν να σταθεροποιηθούν πρέπει να οδηγούνται αμέσως στη χειρουργική αίθουσα.
Υπάρχουν δυο κύριες προσεγγίσεις στις κακώσεις του ήπατος: η μη επεμβατική, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με αγγειογραφία και εκλεκτικό εμβολισμό, και η επεμβατική.
Όταν χρησιμοποιείται ο αγγειογραφικός εμβολισμός επικουρικά στην μη επεμβατική αντιμετώπιση, μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς 85% περίπου των ασθενών με αμβλεία κάκωση του ήπατος. Ένας μεγάλος περιορισμός του αρτηριακού εμβολισμού είναι η μη ικανότητά του να ελέγξει την αιμορραγία από μείζονες φλεβικές κακώσεις.
Το διατιτραίνον τραύμα όμως, χρειάζεται συχνότερα χειρουργική επέμβαση. Οι αρχικοί στόχοι της χειρουργικής επέμβασης είναι η επίσχεση της αιμορραγίας και ο χειρουργικός καθαρισμός του μη βιώσιμου ήπατος.
Διαγνωση
Συμπτώματα και Σημεία
Οι κλινικές εκδηλώσεις της κάκωσης του ήπατος είναι αυτές που χαρακτηρίζουν την υποογκαιμική καταπληξία: υπόταση, μειωμένη διούρηση, χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση και σε μερικές περιπτώσεις κοιλιακή διάταση.
Οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται μη επεμβατικά εισάγονται σε μονάδα παρακολούθησης και εκτιμώνται στενά με συνεχείς εξετάσεις και μέτρηση του αιματοκρίτη. Οι ασθενείς που εμφανίζουν σημεία περιτοναϊσμού κατά τη φυσική εξέταση ή παρουσιάζουν αιμοδυναμική αστάθεια αναδεικνύουν την αποτυχία της μη επεμβατικής αντιμετώπισης και χρειάζονται χειρουργική επέμβαση.
Θεραπεία
Ανεξάρτητα από το βαθμό μιας αμβλείας κάκωσης του ήπατος, η αιμοδυναμική σταθερότητα είναι αυτή που καθορίζει αν η ηπατική κάκωση πρέπει να αντιμετωπιστεί χειρουργικά ή όχι.
Αντίθετα, μόνο πολύ αυστηρά επιλεγμένοι ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα μπορούν να αντιμετωπιστούν μη επεμβατικά. Το ποσοστό αποτυχίας της μη επεμβατικής προσέγγισης αυξάνεται με το βαθμό της κάκωσης του ήπατος. Αντίθετα, πρέπει να τονιστεί ότι μικρού βαθμού κακώσεις μπορούν να αιμορραγούν σημαντικά.
Όμως, οι περισσότεροι ασθενείς με κλινική ή απεικονιστική επιβεβαίωση ενεργούς αιμορραγίας ή μείζονος κάκωσης, χρειάζονται άμεση χειρουργική επέμβαση.
Σε πολλές περιπτώσεις, όταν η αιμορραγία είναι δύσκολο να ελεγχθεί, και ιδιαίτερα όταν πρέπει να αντιμετωπιστούν και άλλες κακώσεις, το damage control (έλεγχος των βλαβών) αποτελεί την καλύτερη στρατηγική και περιλαμβάνει επιπωματισμό με κομπρέσες του ήπατος για τον έλεγχο αιμόστασης.
Οι κομπρέσες παραμένουν γενικά στη θέση τους για 48-72 ώρες, χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο ασθενής παραμένει σε καταστολή και διασωληνωμένος στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ενώ λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα μέτρα αναζωογόνησης για τη διόρθωση της υποθερμίας, της οξέωσης και των διαταραχών πηκτικότητας. Οι κομπρέσες αφαιρούνται στη χειρουργική αίθουσα.
Αν διαπιστωθεί εμμένουσα αιμορραγία, μπορεί να γίνει οριστική αποκατάσταση της κάκωσης σε ένα πιο ελεγχόμενο περιβάλλον.
Διατιτραίνοντα τραύματα που επίσης προσβάλλουν το λεπτό έντερο ή το κόλον μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα επιμόλυνση του περιηπατικού υγρού ή των μη βιώσιμων ιστών, οδηγώντας σε υφηπατικό απόστημα. Η τοποθέτηση παροχετεύσεων μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη αυτού του προβλήματος, αλλά πρέπει να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός
www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
