Μετά τους όγκους του πνεύμονος, του προστάτη και του κόλου, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι η τέταρτη αιτία θανάτου από καρκίνο στους άνδρες, ενώ προσεγγίζει τον καρκίνο του πνεύμονος, του μαστού και του κόλου στις γυναίκες.
Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος είναι το κάπνισμα, η διαιτητική πρόσληψη κρέατος (ιδιαίτερα καπνιστού κρέατος) και λίπους, η προηγηθείσα γαστρεκτομή (>20 έτη νωρίτερα) και η φυλή.
Η μέγιστη επίπτωση αφορά την πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής.
Στα 2/3 των περιπτώσεων, ο όγκος εντοπίζεται στην κεφαλή του αδένα, ενώ στις υπόλοιπες στο σώμα και την ουρά.
Το αδενοκαρκίνωμα των πόρων, κυρίως χαμηλής κυτταρικής διαφοροποίησης, αποτελεί το 80% των καρκίνων.
Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος χαρακτηρίζεται από πρώϊμη τοπική επέκταση σε γειτονικές δομές και μεταστάσεις στους περιοχικούς λεμφαδένες και το ήπαρ.
Πνευμονικές, περιτοναϊκές και απομακρυσμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις εμφανίζονται αργότερα.
Διάγνωση, Συμπτώματα και Σημεία:
1. Καρκίνος κεφαλής παγκρέατος:
Περίπου το 75% των ασθενών με καρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος παρουσιάζονται με απώλεια βάρους, αποφρακτικό ίκτερο και βύθιο κοιλιακό άλγος.
Άλγος στη ράχη εμφανίζεται στο 25% των ασθενών και σχετίζεται με κακή πρόγνωση.
Γενικά, μικρότεροι όγκοι που περιορίζονται στο πάγκρεας σχετίζονται με λιγότερο άλγος.
Η μέση απώλεια βάρους είναι περίπου 44 κιλά.
Στους μισούς ασθενείς παρουσιάζεται ηπατομεγαλία, αλλά αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα διασπορά στο ήπαρ.
Μια ψηλαφητή μάζα, η οποία ανευρίσκεται στο 20%, σχεδόν πάντοτε υποδηλώνει μη εξαιρεσιμότητα στο χειρουργείο.
Ο ίκτερος είναι αμετάβλητος στους περισσότερους ασθενείς, αλλά παρουσιάζει διακυμάνσεις στο 10%.
Χολαγγειϊτιδα εκδηλώνεται μόνο στο 10% των ασθενών με απόφραξη του χοληδόχου πόρου.
Μια ψηλαφητή, ανώδυνη χοληδόχος κύστη σ’έναν ικτερικό ασθενή υποδηλώνει νεοπλασματική απόφραξη του χοληδόχου πόρου (σημείο Courvoisier), συχνότερα εξαιτίας καρκίνου παγκρέατος.
Αυτό το εύρημα υπάρχει περίπου στο 50% των περιπτώσεων.
Ο ίκτερος συχνά συνοδεύεται από κνησμό, ιδιαίτερα στα χέρια και τα πόδια.
2. Καρκίνος τους σώματος και της ουράς:
Τα βασικά συμπτώματα περιλαμβάνουν απώλεια βάρους και άλγος, το οποίο μερικές φορές εκδηλώνεται με σοβαρές εξάρσεις.
Στους ελάχιστους ασθενείς με ίκτερο ή ηπατομεγαλία, συνήθως έχει αναπτυχθεί μεταστατική διήθηση.
Μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων.
Η διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη.
Ο τυπικός ασθενής που παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους και αποφρακτικό ίκτερο σπάνια αποτελεί πρόβλημα, αλλά εκείνοι με μικρή απώλεια βάρους, βύθιο κοιλιακό άλγος και μη διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις θεωρούνται μερικές φορές ψυχονευρωτικοί μέχρι να καταστεί εμφανής η παρουσία του καρκίνου.
Αν το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι το άλγος της ράχης, πρέπει να γίνει αρχικά εκτίμηση από ορθοπαιδικό ή νευροχειρουργό.
Ένα χαρακτηριστικό είναι η τάση ύφεσης του άλγους με τη λήψη θέσης του ασθενούς με κεκαμμένη τη σπονδυλική στήλη.
Από τη άλλη πλευρά, η έκταση επιδεινώνει τη δυσφορία και μερικές φορές καθιστά αδύνατο τον ύπνο στο κρεβάτι.
Η αιφνίδια εκδήλωση σακχαρώδους διαβήτη αποτελεί πρώϊμη εκδήλωση στο 25% των ασθενών.
Απεικονιστικές Εξετάσεις:
Σχεδόν όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία.
1. Αξονική Τομογραφία:
Ο παγκρεατικός πόρος ανευρίσκεται διατεταμένος στο 70% των ασθενών, ενώ ο χοληδόχος πόρος είναι διατεταμένος στο 60% (κυρίως σε εκείνους με ίκτερο).
Η παρουσία διάτασης τόσο του παγκρεατικού όσο και του χοληδόχου πόρου είναι ισχυρή ένδειξη καρκίνου παγκρέατος ακόμα και επί απουσίας μάζας.
Ευρήματα που υποδηλώνουν μη εξαιρεσιμότητα περιλαμβάνουν τοπική επέκταση του όγκου (π.χ, πίσω από το πάγκρεας, στην πύλη του ήπατος), διήθηση οργάνου κατά συνέχεια ιστού (π.χ, στομάχου, δωδεκαδακτύλου), απομακρυσμένες μεταστάσεις, διήθηση των άνω μεσεντέριων αγγείων ή της πυλαίας φλέβας ή η παρουσία ασκίτη.
2. ERCP:
Σε ασθενείς με τυπικό ιστορικό και μάζα στο πάγκρεας στην αξονική τομογραφία, η ERCP δεν είναι απαραίτητη.
Επί απουσίας μάζας, ενδείκνυται ERCP. Αποτελεί την πιο ευαίσθητη διαγνωστική εξέταση (95%) για τη διαπίστωση καρκίνου παγκρέατος.
3. Απεικόνιση ανωτέρου πεπτικού:
Η απεικόνιση του ανωτέρου πεπτικού δεν παρουσιαζει ευαισθησία όσον αφορά την διαπίστωση καρκίνου του παγκρέτος, αλλά παρέχει πληροφορίες για τη βατότητα του δωδεκαδακτύλου που μπορεί να είναι χρήσιμη για τη λήψη απόφασης για την πραγματοποίηση ή μη γαστρονηστιδικής ναστόμωσης.
4. Άλλες Εξετάσεις:
Η αγγειογραφία δεν είναι τόσο αξιόπιστη όσον αφορά την ανίχνευση ή τη σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του παγκρέατος, ενώ το υπερηχογράφημα είναι η δεύτερη απεικονιστική εξέταση εκλογής μετά την αξονική τομογραφία.
Βιοψία με Αναρρόφηση:
Η διαδερμική βιοψία με αναρρόφηση έχει αξία κυρίως για να τεκμηριωθεί η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος σε ασθενείς στους οποίους απεικονιστικά διαπιστώνεται μη εξαιρέσιμη βλάβη.
Σ’αυτές τις περιπτώσεις, η κυτταρολογική εξέταση είναι σημαντική, καθώς δεν μπορούν να ληφθούν θεραπευτικές αποφάσεις με βάση μόνο την έμμεση τεκμηρίωση που δίδεται από την αξονική τομογραφία και τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.
Θεραπεία:
Η παγκρεατική εκτομή για καρκίνο του παγκρέατος είναι απαραίτητη μόνο αν μπορεί να γίνει πλήρης εξαίρεση του όγκου με κλασική εκτομή.
Η βλάβη θεωρείται εξαιρέσιμη αν οι ακόλουθες εστίες είναι ελεύθερες από τον όγκο:
1. Η ηπατική αρτηρία κοντά στην έκφυση της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας,
2. η άνω μεσεντέρια αρτηρία καθώς πορεύεται κάτω από το σώμα του παγκρέατος και
3. το ήπαρ και οι περιοχικοί λεμφαδένες.
Από τη στιγμή που το πάγκρεας βρίσκεται κοντά στην πυλαία φλέβα και τα άνω μεσεντέρια αγγεία, αυτές οι δομές μπορούν να διηθούνται πρόωρα.
Περίπου το 20% των καρκίνων της κεφαλής του παγκρέατος μπορούν να εξαιρεθούν, αλλά εξαιτίας τοπικής και απομακρυσμένης επέκτασης, αυτό είναι σπάνιο για βλάβες του σώματος και της ουράς.
Η ιστολογική διάγνωση μπορεί συνήθως να τεθεί κατά τη χειρουργική επέμβαση με βιοψία αναρρόφησης.
Για εξαιρέσιμους όγκους της κεφαλής, χρειάζεται παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple).
Για ανεγχείρητες βλάβες, η χολοκυστονηστιδική αναστόμωση ή η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση επιτρέπει υποχώρηση του ικτέρου και του κνησμού.
Πρέπει να γίνεται χολαγγειογραφία για τον καθορισμό της βατότητας μεταξύ κυστικού και χοληδόχου πόρου αν αυτό δεν είναι μακροσκοπικά εμφανές.
Η διαδερμική ή ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοαυλικών ναρθήκων στα χοληφόρα που μπορεί να παρέχει αποτελεσματική παρηγορική φροντίδα και προτιμώνται σε σχέση με τη χειρουργική αποσυμφόρηση των χοληφόρων αν η βλάβη είναι γνωστό ότι είναι μη εξαιρέσιμη.
Χρειάζεται γαστρονηστιδική αναστόμωση αν υπάρχει απόφραξη του δωδεκαδακτύλου.
Η λαπαροσκόπηση είναι χρήσιμο αρχικό στάδιο σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι για πιθανή χειρουργική επέμβαση Whipple.
Αν διαπιστωθούν μεταστάσεις, αποκλείουν τη θεραπευτική εκτομή, ενώ μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά η γαστρονηστιδική ή η χολοκυστονηστιδική αναστόμωση ή και τα δυο.
Αν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, πρέπει να ακολουθήσει λαπαροτομία.
Η χημειοθεραπεία με βάση τη γεμσιταμπίνη έχει ξεκάθαρα οφέλη σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.
Έχει καθοριστεί η δράση της σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία ως επικουρική θεραπεία.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός,
www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
