Η κανονικότητα των εμμήνων κύκλων και οι διαταραχές αυτών απασχολούν τη γυναίκα σε όλες τις ηλικίες: η εμμηναρχή αποτελεί αναμφισβήτητη βιολογική επισφράγιση της σεξουαλικής ωρίμανσης, η κανονικότητα των εμμήνων κύκλων κατά την ενήλικο ζωή αποτελεί προϋπόθεση αναπαραγωγικής υγείας, ενώ η απώλεια της κανονικότητας ή και το οριστικό σταμάτημα της περιόδου σηματοδοτούν όχι μόνον την αναπαραγωγική, αλλά και την βιολογική γήρανση της γυναίκας.
Είναι λοιπόν η εμμηνοπαυσιακή μετάβαση μια «φυσιολογική» δυσλειτουργία;
Σε μια ευαίσθητη, μεταβατική φάση της ζωής της γυναίκας, που αφενός δεν θα πρέπει να ιατροποιηθεί και αφετέρου να μην περιθωριοποιηθεί ως αμελητέα, οι εμπλεκόμενες ειδικότητες των ενδοκρινολόγων και γυναικολόγων, αλλά και οι ίδιες οι γυναίκες καλό θα ήταν να γνωρίζουν τι είναι αναμενόμενο και φυσιολογικό στα χρόνια που προηγούνται και έπονται της τελευταίας περιόδου και τι είναι παθολογικό και χρήζει διάγνωσης και θεραπείας.
Ενώ για την αναπαραγωγική περίοδο μια ειδική ομάδα εργασίας έχει ορίσει με σαφήνεια τα πλαίσια της φυσιολογικής εμμηνορυσίας σε σχέση με την περιοδικότητα, τη συχνότητα, τη διάρκεια και την ποσότητα, ένα τέτοιο σύστημα ορισμών δεν υπήρχε για την όψιμη αναπαραγωγική ζωή, μέχρι πρόσφατα.
Έτσι, ειδικοί από όλον τον κόσμο συνεδρίασαν αρχικά το 2001 και κατόπιν το 2011 για να ορίσουν τα στάδια της όψιμης αναπαραγωγικής, περιεμμηνοπαυσιακής και της μετεμμηνοπαυσιακής ζωής της γυναίκας, λαμβάνοντας υπ’ όψιν διάφορα κριτήρια, όπως: το μοτίβο των έμμηνων κύκλων, ενδοκρινολογικούς παράγοντες, γονιμότητα, γενικότερα συμπτώματα και σημεία (π.χ εξάψεις) και ανατομικά χαρακτηριστικά της μήτρας και των ωοθηκών (π.χ καταμέτρηση καταβολών ωοθυλακίων – antral follicle count).
Τα κριτήρια αρχικά αφορούσαν μόνον υγιείς, μη καπνίστριες, μη παχύσαρκες γυναίκες και τα εργαστηριακά κριτήρια ήταν περιορισμένα επειδή η τεχνολογία δεν είχε αναπτυχθεί αρκετά ώστε να ποσοτικοποιηθούν με ακρίβεια.
Το 2011 τα κριτήρια αυτά εξειδικεύτηκαν περισσότερο με τη βοήθεια ακριβέστερων ορμονικών μετρήσεων και έτσι ορίστηκαν τα εξής στάδια: η εμμηνοπαυσιακή μετάβαση, ως τα έτη από τις πρωτοεμφανιζόμενες διαταραχές της περιόδου μέχρι την τελευταία περίοδο (ΤΕΡ), η περιεμμηνόπαυση, ως τα έτη της εμμηνοπαυσιακής μετάβασης συν ένα έτος μετά την ΤΕΡ, ενώ η μετεμμηνοπαυσιακή φάση χωρίζεται σε πρώιμη και όψιμη και αποτελούν ένα μεγάλο κομμάτι της βιολογικής ζωής της γυναίκας (≥ 30 χρόνια).
Σημειώνεται ότι η εμμηνόπαυση αποτελεί ένα αναδρομικό γεγονός, καθώς ορίζεται αφού έχει περάσει ένα έτος από την ΤΕΡ.
Μέση ηλικία εμμηνόπαυσης στην Ευρώπη είναι τα 50.5 έτη και στις ΗΠΑ τα 49.1 έτη.
Ο αριθμός των εμμηνοπαυσιακών γυναικών θα ανέρχεται σε 1,1 δισεκατομμύρια παγκοσμίως μέχρι το 2025.
Από τη σταδιοποίηση STRAW εξαιρούνται προφανώς γυναίκες με χρόνιες διαταραχές περιόδου, όπως σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια και γυναίκες με υστερεκτομή.
Η ηλικία καθεαυτή δεν αποτελεί κριτήριο αναπαραγωγικής γήρανσης.
Στόχοι του συστήματος STRAW είναι: 1) η κοινή γλώσσα στις μελέτες 2)η διευκόλυνση των γυναικών και των γιατρών για ρεαλιστικές προσδοκίες σχετικά με το μοτίβο της εμμηνορυσίας και τα συνοδά συμπτώματα κατά τη μετάβαση στο γήρας 3) η πρόγνωση του αναπαραγωγικού δυναμικού.
Το 2014 δημοσιεύεται η μελέτη SWAN από τις ΗΠΑ, που καταγράφει επί μια δεκαετία τα μοτίβα >50.000 κύκλων 1320 γυναικών ηλικίας 42-52 ετών στις ΗΠΑ, από τις οποίες οι μισές ήταν λευκές και όπου καταγράφονται τα εξής:
- 78% γυναικών παρουσιάζουν ≥ 3 επεισόδια αιμόρροιας διάρκειας ≥ 10 μέρες
- 67% γυναικών παρουσιάζουν ≥ 6 μέρες ελαφριάς αιμόρροιας
- 34% γυναικών παρουσιάζουν ≥ 3d βαριάς αιμόρροιας
- Ο δείκτης μαζας σώματος (BMI) σχετίζεται με ≥ 3μέρες βαριάς αιμόρροιας
Τα στοιχεία αυτά χωρίς να σκοπεύουν να συσχετίσουν συγκεκριμένα μοτίβα αιμόρροιας με διάφορες παθολογικές καταστάσεις, παρείχαν σημαντικές πληροφορίες για τα χαρακτηριστικά της αιμόρροιας στην εμμηνοπαυσιακή μετάβαση, πράγμα που βοηθά στην κατανόηση του «φυσιολογικού» και τις γυναίκες να προσαρμοστούν καλύτερα στις αναμενόμενες αλλαγές.
Παθολογική αιμόρροια: ορίζεται η αιμόρροια που είναι ιδιαίτερα βαριά, συχνή, μεγάλης διάρκειας, μεταξύ κύκλων ή μετά από σεξουαλική επαφή.
Τέτοιες διαταραχές αφορούν το 20% των επισκέψεων στα γυναικολογικά εξωτερικά ιατρεία, προβληματίζουν τη γυναίκα και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής.
Η γνώση των μηχανισμών και οι επιδημιολογικές παρατηρήσεις σχετικά με το αναμενόμενο, βοηθούν τις γυναίκες και τους θεράποντες να συνεργαστούν καλύτερα στο πρόβλημα, ώστε να καθοριστεί αν πράγματι η διαταραχή της περιόδου είναι παθολογική και χρειάζεται διαγνωστική παρέμβαση ή απλώς μπορούν να καθησυχάσουν τις γυναίκες και να τις βοηθήσουν να διαχειριστούν πιο εύκολα τις αλλαγές.
Από πλευράς μηχανισμών, η μείωση της ωοθηκηκής παρακαταθήκης είναι ραγδαία στη διάρκεια της ζωής: o αριθμός των πρωτογενών ωαρίων είναι μέγιστος στο έμβρυο κατά την 20η εβδομάδα κύησης (7×106), μειώνεται στις 700,000 στη γέννηση, στις 300.000 στην εμμηναρχή, με 1000 – 3000 ωοθυλάκια να απομένουν στην ηλικία των 45 ετών.
Η εξάντληση του αριθμού των ωαρίων προκαλεί μείωση της ινχιμπίνης Β, η οποία επιτρέπει τη σταδιακή αύξηση της FSH.
Η μέτρηση της FSH ≥ 25 IU/ml σηματοδοτεί την όψιμη εμμηνόπαυση, και τοποθετείται 1-3 έτη πριν την ΤΕΡ.
Η ΑΜΗ είναι ήδη μειωμένη κατά την όψιμη αναπαραγωγική φάση, πριν ακόμη εμφανιστούν διαταραχές του κύκλου και πριν αρχίσει η άνοδος της FSH.
Η οιστραδιόλη φτάνει στο ναδίρ 2 χρόνια περίπου μετά την ΤΕΡ.
Η μελέτη SWAN έδειξε, μεταξύ των άλλων, ότι η χρονική πορεία και το μοτίβο της ωοθηκικής γήρανσης είναι κοινά σε όλες τις γυναίκες, ανεξάρτητα από την ηλικία της ΤΕΡ, το κάπνισμα και τη φυλή.
Παράλληλη είναι και η «νευροενδοκρινική γήρανση», με μείωση της συχνότητας των υποθαλαμικών ορμονικών ώσεων προς την υπόφυση, αποσυντονισμό μεταξύ υποθαλάμου – υπόφυσης – ωοθήκης, ανώμαλη έκκριση ωχρινοποιητικής ορμόνης (LH), με αποτέλεσμα ανωορρηκτικούς κύκλους με ακανόνιστη αιμορραγία. 60% των κύκλων είναι ανωορρηκτικοί ήδη ένα έτος πριν την ΤΕΡ.
Παραδόξως, στη φάση της όψιμης αναπαραγωγικής/πρώιμης εμμηνοπαυσιακής μετάβασης μπορεί να παρατηρηθούν και υψηλά επίπεδα οιστρογόνου.
Πολλές μελέτες έχουν γίνει προκειμένου να υπάρξει μια ακριβής μέθοδος πρόβλεψης της ΤΕΡ, βασισμένες σε μελέτες γυναικών, οι οποίες παρακολουθήθηκαν μέχρι την ΤΕΡ και στις οποίες μετρήθηκαν διάφοροι συνδυασμοί ορμονών (FSH, AMH) και απεικονιστικών παραμέτρων (καταμέτρηση ωοθυλακίων με υπέρηχο).
Μαθηματικά μοντέλα εφαρμόστηκαν ώστε να γίνει σωστή και ακριβής πρόβλεψη της ΤΕΡ στο μέλλον, αλλά επί του παρόντος δεν έχει μπει κάτι τέτοιο στην κλινική πράξη.
Για το λόγο αυτό δεν συνιστάται η μέτρηση της FSH σε μια γυναίκα με διαταραχές της περιόδου, για να ερμηνεύσουμε ή να προβλέψουμε αν αυτή θα μπει στην εμμηνόπαυση, καθώς τα επίπεδα της FSH ποικίλλουν στην ίδια γυναίκα από μέρα σε μέρα και από γυναίκα σε γυναίκα μετά τα 40.
Μια «υψηλή» FSH δεν σημαίνει ότι η γυναίκα μπορεί να σταματήσει την αντισύλληψη.
Τα αίτια κολπικής αιμόρροιας μετά την εμμηνόπαυση είναι στην πλειοψηφία τους καλοήθη (60-80% από ατροφία του ενδομητρίου και του κόλπου, πολύποδες και υπερπλασία του ενδομητρίου έως 15%, ορμονική θεραπεία/υποκατάσταση έως 25%) ενώ ο καρκίνος του ενδομητρίου αφορά περίπου στο 10% των περιπτώσεων.
Αντίστροφα, το 95% των γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου, παρουσιάζουν κολπική αιμόρροια ως πρώτο σύμπτωμα και το 90% των καρκίνων αφορά εμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Επειδή η παχυσαρκία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου και ο επιπολασμός της αυξάνεται, αναμένεται ανάλογη αύξηση του καρκίνου του ενδομητρίου.
Το 70% των γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου είναι παχύσαρκες.
Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών επίσης αποτελεί παράγοντα κινδύνου, καθώς προδιαθέτει σε υπερπλασία του ενδομητρίου, λόγω ανωορρηξίας και αραιομηνόρροιας.
Η απλή υπερπλασία του ενδομητρίου σπάνια εξελίσσεται σε καρκίνο, ενώ η σύνθετη και η άτυπη έχουν πιθανότητα 1:4 να προχωρήσουν σε κακοήθεια χωρίς θεραπεία.
Το αντισυλληπτικό χάπι αποτελεί προστατευτικό παράγοντα για καρκίνο ωοθηκών και ενδομητρίου.
Η χρήση ορμονικής θεραπείας (γνωστή ως «ορμονική υποκατάσταση») με οιστρογόνο μόνον είναι απαγορευτική σε γυναίκες που έχουν μήτρα, διότι προκαλεί υπερπλασία του ενδομητρίου (παχύ ενδομήτριο), η οποία αυξάνει τον κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο έως και 10 φορές.
Ο συνδυασμός με προγεστερόνη είτε κυκλικά (≥ 10 μέρες τον μήνα), είτε συνεχόμενα σε σταθερό συνδυασμό με το οιστρογόνο αποτρέπει την εξέλιξη αυτή.
Γυναίκες με υστερεκτομή μπορούν και πρέπει να χρησιμοποιούν μόνον το οιστρογόνο για υποκατάσταση.
Οι γυναίκες σε ορμονοθεραπεία παρουσιάζουν σημαντικά ποσοστά μετεμμηνοπαυσιακής αιμόρροιας, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες χρήσης, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υποβόσκει κάποια σοβαρή αιτία.
Μάλιστα, από τις γυναίκες που διακόπτουν την ορμονική υποκατάσταση, οι μισές το κάνουν λόγω απρόβλεπτης αιμόρροιας.
Αν όμως παρουσιαστεί αιμόρροια μετά από ένα διάστημα αμηνόρροιας, αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί, καθώς υποδεικνύει πιθανή προϋπάρχουσα ανατομική βλάβη του ενδομητρίου.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παίρνουν ταμοξιφαίνη για καρκίνο του μαστού.
Η επιβίωση των γυναικών με καρκίνο του μαστού έχει βελτιωθεί πολύ.
Σήμερα 6 εκατομμύρια γυναίκες ζουν σε όλο τον κόσμο με διάγνωση καρκίνου μαστού (είναι cancer survivors).
Η ταμοξιφαίνη μπορεί να προκαλέσει πάχυνση του ενδομητρίου (80% γυναικών έχουν ενδομήτριο >5 mm μετά από 1 έτος) και ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου στις γυναίκες αυτές αυξάνεται με τη διάρκεια χορήγησης και τη δόση του φαρμάκου, ιδιαίτερα για τις γυναίκες που έχουν προϋπάρχουσες ανατομικές βλάβες στο ενδομήτριο, όπως πολύποδες.
Έτσι, το screening γυναικών πριν την έναρξη ταμοξιφαίνης είναι επιθυμητό και κάθε επειδόδιο AUB πρέπει να διερευνάται στις γυνείκες αυτές, αλλά γενικά δεν συνιστάται η διερεύνηση ασυμπτωματικών γυναικών σε ταμοξιφαίνη.
Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση, το ενδομήτριο σπείραμα εμποτισμένο με το προγεστερινοειδές λεβονογεστρέλη μείωσε σημαντικά την υπερπλασία του ενδομητρίου σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού που λάμβαναν ταμοξιφαίνη, ενώ αύξησε τα επεισόδια απρόβλεπτης αιμόρροιας.
Δεν έχει αποδειχθεί παρ’ όλα αυτά ότι το σπείραμα αποτρέπει την επίπτωση καρκίνο του ενδομητρίου στις γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη.
Οι τεχνικές διερεύνησης του ενδομητρίου είναι καταρχήν ο διακολπικός υπέρηχος, η υπερηχογραφική υστερογραφία με φυσιολογικό ορό (διακρίνει καλύτερα πολύποδες και ινομυώματα), η βιοψία του ενδομητρίου και η υστεροσκόπηση με βιοψία υπό άμεση όραση.
Η κάθε μέθοδος έχει τις σχετικές ενδείξεις, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά της.
Ο διακολπικός υπέρηχος (TVUS), παρότι μη επεμβατικός σαν τεχνική, δεν συνιστάται ως εργαλείο διαλογής (screening tool) για καρκίνο ενδομητρίου σε ασυμπτωματικές γυναίκες που δεν λαμβάνουν ορμονική υποκατάσταση, γιατί δεν έχει αρκετή ευαισθησία και ειδικότητα για τον καρκίνο.
Όταν το ενδομήτριο είναι λεπτό σε εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με κολπική αιμόρροια, η πιθανότητα καρκίνου είναι πολύ μικρή.
Συγκεκριμένα, σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με AUB και πάχος ενδομητρίου <4 mm, η πιθανότητα καρκίνου είναι 1-4%.
Πάχος ενδομητρίου <4 mm δεν αποκλείει τον καρκίνο, αλλά 96% γυναικών με καρκίνο έχουν πάχος >4mm.
Η βιοψία ενδομητρίου γίνεται εύκολα στο ιατρείο χωρίς αναισθησία, αλλά αποτυγχάνει να ανιχνεύσει τον καρκίνο σε ποσοστό >11% (ψευδώς αρνητικά και ανεπαρκή αποτελέσματα). Η υστεροσκόπηση με βιοψία χρειάζεται αναισθησία και είναι σημαντικά επεμβατική, αλλά έχει τα υψηλότερα ποσοστά σωστής διάγνωσης.
Συμπερασματικά, οι γυναίκες βιώνουν σημαντικές διαταραχές της περιόδου συνήθως μετά τα 40 και για πολλά χρόνια μέχρι να έχουν την ΤΕΡ, αλλά και μετά από αυτή.
Οι μεταβολές αυτές επηρεάζουν την ποιότητα ζωής εξαιτίας του απρόβλεπτου χαρακτήρα τους και δημιουργούν ανησυχία σχετικά με την πιθανότητα σοβαρής υποκείμενης παθολογίας.
Παρότι τα τελευταία χρόνια η έρευνα βοήθησε στην κατεύθυνση αυτή με τη βαθύτερη καταγραφή των μηχανισμών και της επιδημιολογίας, ο χαρακτηρισμός της αιμόρροιας ως παθολογικής κατά την εμμηνοπαυσιακή μετάβαση δεν είναι εύκολος.
Η απόφαση πότε η γυναίκα θα πρέπει να διερευνηθεί και πότε απλώς να καθησυχαστεί παραμένει εξατομικευμένη και ο καθορισμός της «φυσιολογικής ανωμαλίας» της περιόδου στην εμμηνοπαυσιακή μετάβαση παραμένει ενδιαφέρον αντικείμενο περαιτέρω μελετών.
Φωτεινή – Ηρώ Αδαμίδου, MD, MSc, Ενδοκρινολόγος, Επιμελήτρια Ενδοκρινολογικής Κλινικής, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
