Η εκκολπωματική νόσος του λεπτού εντέρου είναι μια ασυνήθιστη κλινική οντότητα. Ωστόσο με την πρόοδο της γήρανσης του γενικού πληθυσμού, η εκκολπωμάτωση του λεπτού εντέρου συναντάται συχνότερα. H εκκολπωμάτωση του λεπτού εντέρου είναι συνήθως ασυμπτωματική και ανευρίσκεται συχνότερα σε πτωματικό υλικό.
Αιτιολογία
Η εκκολπωματική νόσος του λεπτού εντέρου ταξινομείται σε δυο ομάδες: η συχνότερη, επίκτητη μορφή και η συγγενής μορφή η οποία είναι σπάνια, σε αντίθεση με το εκκόλπωμα Meckel στον τελικό ειλεό. Η επίκτητη εκκολπωματική νόσος του λεπτού εντέρου προκαλείται από δημιουργία κήλης του βλεννογόνου και του υποβλεννογόνιου χιτώνα διαμέσου του μυϊκού χιτώνα του τοιχώματος του εντέρου.Οι βλάβες αυτές θεωρούνται ως ψευδή εκκολπώματα χωρίς κάλυψη του μυϊκού τοιχώματος.
Στην παθογένεση της εκκολπωμάτωσης του λεπτού εντέρου πιστεύεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο οι ανωμαλίες του μυεντερικού πλέγματος με τις απορρέουσες κινητικές δυσλειτουργίες του λεπτού εντέρου. Αυτές οι κινητικές δυσλειτουργίες ποικίλουν σε σοβαρότητα και μέγεθος από τοπική δυσκινησία μέχρι καθολική ειλεονηστιδική δυσκινησία η οποία καταλήγει σε αυξημένη ενδαυλική πίεση και τελικά σε δημιουργία κήλης του βλεννογόνιου και υποβλεννογόνιου χιτώνα διαμέσου του μυϊκού τοιχώματος του λεπτού εντέρου.
Το συγγενές εκκόλπωμα συνήθως περιορίζεται στο δωδεκαδάκτυλο και στον ειλεό (εκκόλπωμα Meckel). Τόσο τα επίκτητα όσο και τα συγγενή εκκολπώματα συνήθως είναι ασυμπτωματικά, ωστόσο τα συμπτώματα μπορεί να προέλθουν από εκκολπωματίτιδα, διάτρηση, απόφραξη ή αιμορραγία του εκκολπώματος.
Εκκόλπωμα του δωδεκαδακτύλου
Το επίκτητο εκκόλπωμα είναι εξωαυλικό και είναι σχετικά συχνά τυχαίο εύρημα που συνήθως ανευρίσκεται είτε κατά την οισοφαγοδωδεκαδακτυλοσκόπηση, είτε στην ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), είτε με βαριούχο γεύμα και ακτινοσκόπηση του λεπτού εντέρου.
Όσον αφορά την εντόπιση, τα εκκολπώματα αυτά συνήθως εντοπίζονται εντός 2 εκατοστών από την λήκυθο. Αν το φύμα εμπλέκεται ή περιλαμβάνεται σε αυτό το εκκόλπωμα, η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα μπορεί να οδηγήσει σε δυσκινησία της χοληδόχου κύστης, σχηματισμό χολολίθων, χολαγγειΐτιδα ακόμα και παγκρεατίτιδα. Το επίκτητο εκκόλπωμα μπορεί επίσης να παρουσιαστεί στην τρίτη και τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου με μειούμενη συχνότητα.
Συνήθως τα εκκολπώματα αυτά είναι ασυμπτωματικά. Τα συμπτώματα όταν παρουσιάζονται, συχνά προκαλούνται είτε από δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi είτε όταν το εκκόλπωμα είναι σημαντικά μεγάλο, είτε από απόφραξη των χοληδόχων και παγκρεατικών πόρων λόγω εξωγενούς πίεσης. Tο μεγάλο εκκόλπωμα μπορεί να προκαλέσει βακτηριακή υπερανάπτυξη η οποία θα προκαλέσει δυσαπορρόφηση και αναιμία. Έχει αναφερθεί επίσης εκκολπωματίτιδα με πιθανή διάτρηση και αιμορραγία από το εκκόλπωμα του δωδεκαδακτύλου.
Διάγνωση
Η διάγνωση συχνά γίνεται με οισοφαγοδωδεκαδακτυλοσκόπηση ή με ERCP. Μια ακτινοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού είναι επίσης πολύ βοηθητική για την εντόπιση των εκκολπωμάτων και για τον καθορισμό του μεγέθους τους. Όταν υπάρχει υποψία διάτρησης, η αξονική τομογραφία με από του στόματος αλλά και ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί με ακρίβεια να διακρίνει την εντόπιση του εκκολπώματος και την έκταση της φλεγμονώδους αντίδρασης από την διάτρηση του εκκολπώματος.
Θεραπεία
Η χειρουργική αντιμετώπιση του δωδεκαδακτυλικού εκκολπώματος είναι περίπλοκη με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και για το λόγο αυτό δεν συνιστάται προφυλακτική εκτομή ενός ασυμπτωματικού δωδεκαδακτυλικού εκκολπώματος. Επί παρουσίας διάτρησης ή αιμορραγίας, θα πρέπει να γίνεται μια ευμεγέθης τομή Kocher ώστε να μπορεί να αναγνωριστεί η οπίσθια επιφάνεια του δωδεκαδακτύλου. Αν οι πόροι δεν εμπλέκονται με το εκκόλπωμα, και επί απουσίας σημαντικής οπισθοπεριτοναϊκής λοίμωξης, ενδείκνυται η εκτομή του εκκολπώματος.. Ένα μεγάλο εκκόλπωμα στην τρίτη ή τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου απαιτεί κινητοποίηση του τελικού δωδεκαδακτύλου με εκτομή και σύγκλειση.
Ειλεονηστιδικό Εκκόλπωμα
Οι επίκτητες μορφές του ειλεονηστιδικού εκκολπώματος είναι συνήθως συχνότερες στην κεντρική νήστιδα με μειούμενη συχνότητα κατά μήκος του λεπτού εντέρου. Είναι μια νόσος της προχωρημένης ηλικίας και επικρατεί κατά την έβδομη δεκαετία. Τα εκκολπώματα αυτά εντοπίζονται στο αντιμεσεντερικό χείλος του λεπτού εντέρου.
Διαγνωση
Λόγω των πρωτοπαθών διαταραχών κινητικότητας του λεπτού εντέρου, οι ασθενείς αυτοί συνήθως παρουσιάζουν χρόνιο κοιλιακό άλγος, αίσθημα εύκολου κορεσμού, και διάφορες γαστρεντερικές καταστάσεις όπως διάρροια, δυσαπορρόφηση, στεατόρροια, έλλειψη Β12, και αναιμία. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιαστούν με οξεία κοιλία επί παρουσίας ελεύθερης διάτρησης δευτεροπαθώς εκκολπωματίτιδας.
Το ειλεονηστιδικό εκκόλπωμα συνήθως αναγνωρίζεται με την σκιαγραφική ακτινοσκόπηση του λεπτού εντέρου ή με εντερόκλυση. Η αξονική τομογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ενός μεγάλου εκκολπώματος ή στην παρουσία οξείας εκκολπωματίτιδας ή διάτρησης.
Θεραπεία
Ένα ασυμπτωματικό ειλεονηστιδικό εκκόλπωμα συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Επί παρουσίας εκκολπωματίτιδας και διάτρησης, προφανώς η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση είναι η εκτομή και η αναστόμωση σε πρώτο χρόνο. Σε περίπτωση αιμορραγίας, αν η πηγή της αιμορραγίας εντοπιστεί είτε με αγγειογραφία είτε με ενδοσκοπική κάψουλα, το σημείο της αιμορραγίας θα πρέπει να εκταμεί και να γίνει αναστόμωση.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός
www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
