Τα δωδεκαδακτυλικά έλκη μπορούν να συμβούν σε κάθε ηλικιακή ομάδα, αλλά είναι συχνότερα στους νέους και τη μέση ηλικία (20-45 ετών).
Εμφανίζονται συχνότερα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.
Περίπου το 95% των ελκών του δωδεκαδακτύλου εντοπίζονται σε απόσταση 2εκ από τον πυλωρό, στο βολβό του δωδεκαδακτύλου.
Έχει τεκμηριωθεί η παρουσία του H.pylori σαν κύρια αιτία δωδεκαδακτυλικού έλκους.
Ο επιπολασμός της λοίμωξης είναι υψηλότερος σε ομάδες με χαμηλότερο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.
Παρουσιάζει ενδιαφέρον το γεγονός ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό ατόμων με αυτή τη λοίμωξη εμφανίζουν έλκος.
Το H.pylori παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία του γαστρικού έλκους, του καρκίνου του στομάχου και της γαστρίτιδας.
Το 10% των δωδεκαδακτυλικών ελκών που δεν σχετίζονται με λοίμωξη από H.pylori προκαλείται από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και άλλους παράγοντες.
Η έκκριση γαστρικού οξέος είναι χαρακτηριστικά υψηλότερη από το φυσιολογικό στους ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό, αλλά μόνο το 1/6 των ασθενών με έλκος δωδεκαδακτύλου έχουν επίπεδα έκκρισης πέραν του φυσιολογικού, έτσι η νόσος δεν μπορεί να εξηγηθεί απλά σαν εκδήλωση αυξημένης παραγωγής οξέος.
ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Συμπτώματα και Σημεία:
Ο πόνος, το σημαντικότερο σύμπτωμα στους περισσότερους ασθενείς, εντοπίζεται συνήθως στο επιγάστριο και περιγράφεται σαν νυγμός, αίσθημα καύσου ή αίσθημα βάρους.
Οι ακτινολογικές μελέτες όμως δείχνουν ότι μερικοί ασθενείς με ενεργό δωδεκαδακτυλικό έλκος δεν έχουν ενοχλήσεις από το γαστρεντερικό.
Ο ημερήσιος κύκλος του άλγους είναι χαρακτηριστικός.
Ο ασθενής συνήθως δεν έχει πόνο το πρωί μέχρι και μια ώρα ή περισσότερο μετά το πρωινό γεύμα.
Το άλγος υφίεται μετά το μεσημεριανό γεύμα , για να υποτροπιάσει αργά το απόγευμα.
Ο πόνος μπορεί να εμφανιστεί πάλι το βράδυ, και στο ήμισυ των περιπτώσεων, αφυπνίζει τον ασθενή κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Η τροφή, το γάλα ή τα αντιόξινα σκευάσματα φέρουν προσωρινή ανακούφιση.
Όταν το έλκος διαπερνά την κεφαλή του παγκρέατος οπισθίως, εκδηλώνεται πόνος στη ράχη.
Συγχρόνως, το κυκλικό πρότυπο του άλγους μπορεί να μεταβληθεί προς μια πιο σταθερή δυσφορία, με μικρότερη ύφεση μετά τα γεύματα ή λήψη αντιόξινων.
Είναι συχνή η εμφάνιση ναυτίας και εμέτων.
Ο έμετος μπορεί να αποτελεί μείζον χαρακτηριστικό ακόμα και σε απουσία απόφραξης.
Ενδοσκόπηση:
Η γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση είναι χρήσιμη στην εκτίμηση των ασθενών με αβέβαιη διάγνωση, με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, όσων έχουν απόφραξη του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, καθώς και για την εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
Διαγνωστικές Δοκιμασίες:
1. Γαστρική ανάλυση:
Η γαστρική ανάλυση ενδείκνυται σε ορισμένες καταστάσεις.
2. Γαστρίνη ορού:
Η γαστρίνη ορού κατά τη νηστεία πρέπει να παρακολουθείται στους ασθενείς με πεπτικό έλκος το οποίο είναι ασυνήθιστα σοβαρό ή ανθίσταται στη θεραπεία.
Ακτινολογικές Απεικονίσεις:
Στις απεικονίσεις με αξονική τομογραφία του ανωτέρου γαστρεντερικού και με τη χρήση σκιαγραφικού, οι μεταβολές που δημιουργούνται εξαιτίας ενός έλκους δωδεκαδακτύλου συνίστανται σε παραμόρφωση του δωδεκαδακτύλου και μια κοίλανση έλκους.
Το φλεγμονώδες οίδημα και η ουλή μπορεί να οδηγήσουν σε παραμόρφωση του βολβού του δωδεκαδακτύλου, εκκεντρικότητα του πυλωρικού σωλήνα ή σχηματισμό ψευδοεκκολπώματος.
Το έλκος από μόνο του μπορεί να απεικονίζεται σε κατά μέτωπο ή πλάγιες λήψεις.
Θεραπεία:
Το οξύ δωδεκαδακτυλικό έλκος μπορεί να ελεγχθεί μέσω καταστολής της έκκρισης οξέος στους περισσότερους ασθενείς, αλλά η μακροχρόνια πορεία της νόσου (πχ, συχνότητα των εξάρσεων και των επιπλοκών) δεν μεταβάλλεται χωρίς εκρίζωση της λοίμωξης από το H.pylori.
Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται κυρίως για την αντιμετώπιση των επιπλοκών: αιμορραγία, διάτρηση ή απόφραξη.
Α. Συντηρητική Αντιμετώπιση:
Οι στόχοι της συντηρητικής θεραπείας είναι: (1) η επούλωση του έλκους και (2) η αντιμετώπιση της νόσου.
Η θεραπεία στην πρώτη κατηγορία έχει ως στόχο την μείωση της έκκρισης οξέος ή την ουδετεροποίηση του οξέος.
Τα κύρια φάρμακα αποτελούν οι αναστολείς των Η2 υποδοχέων (πχ, σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη) και οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (πχ, ομεπραζόλη, παντοπραζόλη).
Β. Χειρουργική Αντιμετώπιση:
Ακόμα και αν η συντηρητική αντιμετώπιση είναι ιδανική, μπορεί ένα έλκος να είναι ανθεκτικό και να μην ανταποκρίνεται στη θεραπεία, οπότε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις που μπορούν να αντιμετωπίσουν το πεπτικό έλκος στοχεύουν στη μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος.
Η εκτομή του ίδιου του έλκους δεν είναι επαρκής είτε αφορά δωδεκαδακτυλικό είτε γαστρικό έλκος.
Η υποτροπή είναι σχεδόν αναπόφευκτη με τέτοιες επεμβάσεις.
Οι χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης του δωδεκαδακτυλικού έλκους είναι η βαγοτομή (διάφορες τεχνικές) και η αντρεκτομή με βαγοτομή.
Όλες αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να γίνουν λαπαροσκοπικά.
Με σπάνιες εξαιρέσεις, μια επέμβαση βαγοτομής είναι επαρκής.
1. Βαγοτομή:
Οι επεμβάσεις βαγοτομής έχουν το πλεονέκτημα της τεχνικής απλότητας της διατήρησης ολόκληρης της αποθηκευτικής ικανότητας του στομάχου. Το κύριο μειονέκτημα είναι η υποτροπή του έλκους σε ποσοστό 10% των ασθενών.
2. Αντρεκτομή και βαγοτομή:
Αυτή η επέμβαση συνίσταται σε περιφερική γαστρεκτομή του 50% του στομάχου, με τη γραμμή της διατομής του στομάχου να φέρεται ψηλά στο έλασσον τόξο για να συμπέσει με το όριο του βλεννογόνου που παράγει γαστρίνη.
Η βαγοτομή με αντρεκτομή σχετίζονται με χαμηλή επίπτωση επιχείλιου έλκους (2%) και γενικά καλή συνολική έκβαση, αλλά ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι μεγαλύτερος απ’ότι μετά από βαγοτομή χωρίς εκτομή.
3. Υφολική Γαστρεκτομή:
Αυτή η επέμβαση γίνεται με εκτομή των 2/3 ή 3/4 του άπω στομάχου.
Μετά από υφολική γαστρεκτομή για έλκος δωδεκαδακτύλου, κατασκευάζεται μια αποκατάσταση της συνέχειας κατά BillrothII.
Η υφολική γαστρεκτομή παρουσιάζει πλέον μεγαλύτερο ιστορικό ενδιαφέρον.
Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός
www.drmariolis.gr
www.y-o.gr
