Μια δερματική πάθηση ιικής προέλευσης, ο έρπητας ζωστήρας οδηγεί σε τοπικές δερματικές αλλοιώσεις, που επηρεάζουν κυρίως τον θώρακα. Αν και ήπια, είναι εξαιρετικά επώδυνη.
Μερικές φορές συνοδεύεται από μεθερπητικό πόνο, η σοβαρότητα και η χρονική διάρκεια του οποίου επιβαρύνουν την καθημερινότητα του ασθενή. Οι βλάβες του έρπητα ζωστήρα μπορεί να είναι η αιτία μετάδοσης του ιού της ανεμοβλογιάς.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ– Ο έρπητας ζωστήρας προκαλείται από τον ιό της ανευλογιάς/ζωστήρα (VZV). Ανήκει στην ευρύτερη οικογένεια των ερπητοϊών.
– Η μόλυνση με έναν από αυτούς τους ιούς εξελίσσεται πάντα σε τρεις διαδοχικές φάσεις: πρωτογενής λοίμωξη, λανθάνουσα κατάσταση χωρίς κλινικά σημεία, υποτροπή με κλινικά σημεία.
– Η πρωτογενής λοίμωξη με VZV είναι γνωστή ως ανεμοβλογιά, μια γενικά ήπια ασθένεια στην οποία ο VZV εγκαθίσταται στα γάγγλια των ευαίσθητων νευρικών ριζών όπου παραμένει αδρανής.
– Υπό την επίδραση παραγόντων ενεργοποίησης, ο ιός, επανενεργοποιείται, προσβάλλει το γάγγλιο και μετά μεταφέρεται στην ευαίσθητη νευρική ίνα στο δέρμα, όπου εμφανίζονται δερματολογικές βλάβες.
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ;
Του έρπητα ζωστήρα προηγούνται συχνά κάποια πρόδρομα συμπτώματα που εντοπίζονται στην πληγείσα περιοχή (μυρμήγκιασμα, κνησμός, αίσθημα καύσου) ή μπορεί να είναι και συστηματικά (πυρετός περίπου 38 ° C, πονοκέφαλος, ρίγη, γενική αδιαθεσία που υποδηλώνει συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη).
Μετά από 1 έως 3 ημέρες, εμφανίζεται το κλασσικό εξάνθημα της νόσου που χαρακτηρίζεται από ερύθημα, που ακολουθεί την πορεία μιας νευρικής ρίζας.
Αυτή η βλάβη γίνεται φυσαλιδώδης σε 2 έως 4 ημέρες, με την εμφάνιση κυστιδίων γεμάτα με διαυγές υγρό που σχηματίζουν μικρές συστάδες. Μερικές φορές εξελίσσονται σε περισσότερο ή λιγότερο μεγάλες ή πυκνές φυσαλίδες. Συχνά μπορεί να εμφανιστεί και λεμφαδενοπάθεια στην πληγείσα περιοχή.
Αυτή η οξεία φάση συνοδεύεται μερικές φορές από έντονο νευροπαθητικό πόνο, που περιορίζεται, όμως, στην πληγείσα περιοχή και μοιάζει με τον πόνο που προκαλούν άλλες βλάβες, όπως εγκαύματα, ηλεκτροπληξία ή «μαχαίρωμα».
Οι φουσκάλες στεγνώνουν από μόνες τους μέσα σε λίγες ημέρες, σχηματίζοντας εφελκίδες που πέφτουν, αφήνοντας μικρές ουλές. Ο ιός εξαφανίζεται μετά από 2 έως 3 εβδομάδες, χωρίς άλλες συνέπειες. Ο πόνος εξαφανίζεται το πολύ σε 1 μήνα, και εάν συνεχιστεί τότε αναφερόμαστε σε μεθερπητικό πόνο.
ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ;
Ο κύριος παράγοντας κινδύνου για έρπητα ζωστήρα είναι η ανοσοκαταστολή που προάγει την επανενεργοποίηση του ιού VZV και μπορεί να οφείλεται είτε σε εμβολιασμό, αν αναφερόμαστε σε μικρά παιδιά (ανεμοβλογιά), σε λοίμωξη από HIV, σε κάποια κακοήθεια, λευχαιμία, λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν την ανοσία (κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικά κ.λπ.).
Η ηλικία είναι ένας άλλος παράγοντας κινδύνου, επειδή σχετίζεται με ανώριμο ανοσοποιητικό σύστημα.
Είναι επίσης γνωστοί και άλλοι παράγοντες που παίζουν ρόλο: γυναικείο φύλο, σωματικό ή ψυχολογικό στρες, διαβήτης.
Σε αντίθεση με την πρωτογενή λοίμωξη VZV (ανεμοβλογιά), η έξαρση του έρπητα ζωστήρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν φαίνεται να προκαλεί κάτι στο έμβρυο.
ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΖΕΤΑΙ;
Αν και μπορούν να πληγούν όλες οι ευαίσθητες περιοχές του δέρματος, το σημείο επανενεργοποίησης του VZV είναι συχνότερα ένα γάγγλιο νωτιαίου νεύρου (ή και περισσότερα).
Σε αυτήν την περίπτωση, ο έρπητας ζωστήρας επηρεάζει μία ή περισσότερες θωρακικές μοίρες. Πιο συχνά εντοπίζεται στη μεσοπλεύρια ή την οσφυϊκή μοίρα, με το λεγόμενο εξάνθημα μισού ιμάντα ( στο 50% των περιπτώσεων). Στις υπόλοιπες μοίρες εμφανίζεται πιο σπάνια.
Ο έρπητας ζωστήρας μερικές φορές επηρεάζει το οφθαλμικό νεύρο (15% των περιπτώσεων). Το εξάνθημα επηρεάζει στη συνέχεια το τριχωτό της κεφαλής, το μέτωπο και την περιοχή γύρω από το μάτι, συμπεριλαμβανομένου του βλεφάρου.
Πιο σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί στην κάτω γνάθο και συγκεκριμένα να εντοπιστεί στο μάγουλο, το άνω χείλος, τον ουρανίσκο και τα ούλα.
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ;
Η κύρια επιπλοκή του έρπητα ζωστήρα είναι η εμφάνιση χρόνιου πόνου, που ονομάζεται μεθερπητικός πόνος και παρατηρείται στο 10% έως 15% των ασθενών. Η σοβαρότητα και η διάρκεια του αυξάνεται με την ηλικία. Το 50% των ασθενών άνω των 60 επηρεάζονται.
Νευροπαθητικής προέλευσης επιπλοκές, περιλαμβάνουν τα ίδια σημάδια με τον πόνο της οξείας φάσης της νόσου: μυρμήγκιασμα, κνησμό, υπεραισθησία στην αφή (επαφή με ρούχα ή σεντόνια) ή κρύο, αίσθηση καψίματος ή σαν να μας χτυπάει ρεύμα.
Συνδέονται συχνά με απώλεια ευαισθησίας που εκτείνεται πέρα από την περιοχή που επηρεάζεται από έρπητα ζωστήρα.
Αν και η εξαφάνισή τους παρατηρείται γενικά μετά από 6 μήνες, αυτοί οι πόνοι, μόνιμοι ή περιστασιακοί, μπορούν να διαρκέσουν περισσότερο (μερικές φορές χρόνια) μετά την ανάρρωση.
Είναι ακόμη πιο σοβαροί εάν ο ασθενής είναι ηλικιωμένος ή εάν οι ίδιες οι οξείες δερματικές αλλοιώσεις ήταν σοβαρές. Αυτοί οι πόνοι αντιστέκονται στα συνήθη αναλγητικά και μπορούν να αλλάξουν σημαντικά την ποιότητα ζωής (διαταραχές του ύπνου, ανορεξία, άγχος).
Επιπλέον, ο οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας μπορεί να προκαλέσει οφθαλμικές αλλοιώσεις, όπως κερατίτιδα, ραγοειδίτιδα ή οπτική νευρίτιδα, με κίνδυνο τύφλωσης. Συνεπώς αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση.
Πολύ σπάνια, σε ένα ανοσοκατασταλμένο άτομο, ο έρπητας ζωστήρας μπορεί να προκαλέσει γενικευμένες αλλοιώσεις που να μετατραπούν σε έλκη, να εξαπλωθούν ακόμη και σε εσωτερικά όργανα και να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Για την κλινική διάγνωση, πρέπει πρώτα κανείς να αποκλείσει άλλες δερματικές παθήσεις, μολυσματικές ή όχι, με τις οποίες μπορεί να έχει κοινά σημεία (εκζεματική βλάβη, ερπητική βλάβη, ερυσίπελας). O εντοπισμός της βλάβης και ο έντονος πόνος είναι που συνήθως καθορίζουν τη διάγνωση. Η εμφάνιση έρπητα ζωστήρα σε ένα νεαρό ενήλικα απαιτεί έλεγχο για πιθανή οροθετικότητα του HIV.
ΕΙΝΑΙ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΣ;
Ο έρπητας ζωστήρας μεταδίδεται λιγότερο εύκολα από την ανεμοβλογιά. Ο ασθενής αποτελεί φορέα μετάδοσης μόλις εμφανιστούν οι φουσκάλες και για 5 έως 7 ημέρες μετά. Ο ασθενής δεν είναι μεταδοτικός πριν από το εξάνθημα (σε αντίθεση με την ανεμοβλογιά).
Η επαφή με το υγρό που περικλείεται στα κυστίδια, γεμάτη με ιικά σωματίδια (VZV), μπορεί να προκαλέσει ανεμοβλογιά σε ένα άλλο άτομο, αλλά όχι η απλή απευθείας επαφή με τα κυστίδια του έρπητα. Ο ασθενής πρέπει να αποφύγει οποιαδήποτε επαφή με άτομο που δεν έχει ιστορικό ανεμοβλογιάς, με ανοσοκατεσταλμένα άτομα και εγκύους.
ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΕΤΑΔΟΘΕΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ;
Ο έρπητας ζωστήρας είναι σπάνιος στα παιδιά, οπότε η εύρεση της αιτίας εμφάνισης είναι χρήσιμη. Σε ανοσοεπάρκεια, ο έρπητας ζωστήρας δεν παρουσιάζει σοβαρό χαρακτήρα. Η συμπτωματολογία είναι συγκρίσιμη με αυτή των ενηλίκων, αλλά το εξάνθημα είναι περιορισμένο και ο επίμονος νευροπαθητικός πόνος είναι εξαιρετικός. Η εξέλιξη είναι συνήθως υποφερτή και η αντιιική θεραπεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Από το 2015, το εμβόλιο Zostavax είναι διαθέσιμο στην ελληνική αγορά. Αυτό είναι ένα ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο, το οποίο ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα για να διατηρήσει τον ιό VZV σε λανθάνουσα κατάσταση στο σώμα, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο εμφάνισης έρπητα ζωστήρα και τη σοβαρότητά του. Συστήνεται στο Εθνικό Πρόγραµµα Εμβολιασμών και αποζημιώνεται πλήρως στις ηλικίες 60 – 75 ετών, ανεξάρτητα από προηγούμενο περιστατικό έρπητα ζωστήρα ή ανεμοβλογιάς.
Σε μελέτες πραγματικών συνθηκών, το εμβόλιο κατέδειξε υψηλή αποτελεσματικότητα. Σε μία από αυτές τις μελέτες, αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα των τριών πρώτων χρόνων του εμβολιαστικού προγράμματος της Αγγλίας έναντι του έρπητα ζωστήρα. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου ήταν 62% έναντι του έρπητα και 70%-88% έναντι της μεθερπητικής νευραλγίας.
Το εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα µε το εμβόλιο της γρίπης και µε το 23-δύναµο πολυσακχαριδικό πνευµονιοκοκκικό εµβόλιο.
Το εμβόλιο αντενδείκνυται σε ανοσοκατεσταλμένους ανθενείς.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία της οξείας φάσης του έρπητα ζωστήρα περιλαμβάνει τοπική φροντίδα, διαχείριση πόνου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, έγκαιρη χορήγηση αντιικών. Ο μεταγενέστερος πόνος αντιμετωπίζεται με αναλγητικά.
Η αντιμετώπιση του έρπητα ζωστήρα στοχεύει στη μείωση του πόνου σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια, στην αναστολή της εκδήλωσης του ιού σε άτομα που είναι ανοσοκατεσταλμένα, στον περιορισμό της διάρκειας της απενεργοποίησης των συμπτωμάτων και της μεταδοτικότητας.
Οι ψυχολογικές συνέπειες του έντονου πόνου (άγχος και κατάθλιψη που σχετίζεται με τον πόνο και που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο τη θεραπευτική αντιμετώπιση), αντιμετωπίζονται μόνο εάν είναι απαραίτητο, με μέσα φαρμακευτικά και μη (θεραπεία χαλάρωσης, γιόγκα κ.λπ.).
Τοπική φροντίδα
Η τοπική υγιεινή βοηθά στη μείωση της έντασης του πόνου.
- Καθαρίστε τοπικά την περιοχή τακτικά, με χλιαρό νερό και με ήπια καθαριστικά μέσα χωρίς σάπωνες. Στεγνώνετε καλά την περιοχή. Η εφαρμογή ενός τοπικού αντισηπτικού διαλύματος μπορεί προαιρετικά να προταθεί.
- Μην εφαρμόζετε τάλκ, τζελ ή αλοιφή στις βλάβες, καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο υποτροπιασμού λόγω διαβροχής.
- Πλύνετε τα χέρια σας πριν και μετά από κάθε εφαρμογή.
- Ποτέ μην ξύνετε ή τρυπάτε τις κυψέλες
- Οι τοπικές αντιβιοτικές, αντιιικές και τοπικές αναισθητικές θεραπείες δεν ενδείκνυνται στην οξεία φάση, εκτός από συγκεκριμένες καταστάσεις.
Θεραπεία κνησμού
Ο κνησμός μειώνεται με από του στόματος χορήγηση ενός κατασταλτικού αντιισταμινικού Η1 (δεξχλωροφαινιραμίνη ή υδροξυζίνη) και έτσι περιορίζονται οι αλλοιώσεις στο δέρμα που μπορεί να προκαλέσουν δευτερογενείς βακτηριακές λοιμώξεις. Επίσης, βοηθά στην αποκατάσταση του ποιοτικού ύπνου.
Θεραπεία εκλογής
Χορήγηση από του στόματος αντιβιοτικής θεραπείας (εάν όχι IV): πενικιλλίνη (αμοξικιλλίνη ± κλαβουλανικό οξύ, κλοξακιλλίνη), μακρολίδη ή φουσιδικό οξύ.
Δεν συνιστάται τοπική προφυλακτική ή θεραπευτική αντιβιοτική θεραπεία.
Θεραπεία πόνου
Η (έμμεση) εφαρμογή πάγου ή με αποστειρωμένες ψυχρές κομπρέσες (2 ή 3 φορές την ημέρα για περίπου 20 λεπτά) ανακουφίζουν παροδικά τον πόνο.
Η παρακεταμόλη (επίπεδο I), αναφέρεται ως η 1η γραμμή αντιμετώπισης του πόνου. Ακολουθούν οι συνδυασμοί τραμαδόλης, διϋδροκωδεΐνης, παρακεταμόλης-κωδεΐνης, οπίου-παρακεταμόλης ή παρακεταμόλης-τραμαδόλης (επίπεδο II), που γενικά δεν είναι πολύ δραστικοί.
Η χρήση αναλγητικού επιπέδου ΙΙΙ είναι μερικές φορές απαραίτητη σε περιπτώσεις σοβαρού πόνου. Αυτή είναι κυρίως η μορφίνη από του στόματος, ξεκινώντας από την ελάχιστη αποτελεσματική δόση. Η χορήγηση μπορεί να είναι παρεντερική σε ένα πολύ ηλικιωμένο άτομο.
Τα ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγονται. Μπορούν να επιβραδύνουν την επούλωση και να κρύψουν σημάδια μόλυνσης.
Τα από του στόματος κορτικοστεροειδή είναι αναποτελεσματικά και δεν αποτρέπουν την επακόλουθη εμφάνιση μεθερπητικού πόνου.
Η αποτελεσματικότητα της αναλγητικής θεραπείας αξιολογείται παρατηρώντας με γυμνό μάτι την εξέλιξη των βλαβών.
Αντιική θεραπεία
Η αντιιική θεραπεία δεν είναι θεραπευτική. Στοχεύει στη μείωση της διάρκειας των οξέων εκδηλώσεων λοίμωξης, στον περιορισμό της εμφάνισης νέων βλαβών, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη μείωση των επακόλουθων επιπλοκών του πόνου (ειδικά στους ηλικιωμένους).
Η θεραπεία ξεκινά εντός 72 ωρών από την έναρξη της οξείας φάσης σε άτομα ηλικίας > 50 ετών ή σε άτομα ηλικίας ≤ 50 ετών με προγνωστικούς παράγοντες για την εμφάνιση μεθερπητικού πόνου: famciclovir 500 mg 3x / d ή valaciclovir 1 g 3x / d για 7 ημέρες. Σε ένα νεαρό άτομο, που δεν είναι ανοσοκατεσταλμένο, χωρίς προγνωστικό παράγοντα κινδύνου, με ήπιο πόνο, η τοπική φροντίδα και η λήψη αναλγητικών (παρακεταμόλη) αρκούν.
Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, συνιστάται ενδοφλέβια θεραπεία. Το Aciclovir ( 250 mg ή 500 mg) είναι η θεραπεία επιλογής: 10 mg / kg κάθε 8 ώρες σε ενήλικες για 7 έως 10 ημέρες. Ανάλογα με την περίπτωση, λαμβάνεται από το στόμα μόλις ελεγχθεί η λοίμωξη (η διάρκεια ποικίλλει ανάλογα με την κλινική εικόνα). Μερικές φορές μπορεί να προτιμάται η παρατεταμένη από του στόματος θεραπεία (10 ημέρες).
Ο ανοσοκατεσταλμένος ασθενής πρέπει να γνωρίζει πώς να αναγνωρίζει τα πρώτα σημάδια του έρπητα ζωστήρα. Η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων επιτρέπει την έναρξη της θεραπείας το συντομότερο δυνατό.
Κατ ‘εξαίρεση, η αντοχή στην aciclovir ή στα ανάλογα της, απαιτεί τη χρήση ενδοφλέβιας θεραπείας (IV Foscavir, 40 mg / kg / 12 h, εκτός ετικέτας, νοσοκομειακή χρήση).
Ολίνα Ηλιάδου, MSc Clinical Pharmacologist, MBA in Pharmacy Management, MPharm
